含朱砂的中藥，一般用來救急
長期大量使用會導(dǎo)致腎功能障礙等問題
近日，微博名為“老爸講科學(xué)”的科普博主發(fā)文稱，有讀者服用北京同仁堂的仁丹后，被國外檢測機(jī)構(gòu)檢出嚴(yán)重汞中毒。該博主告訴《中國新聞周刊》，今年3月，生活在德國的王女士向其反映，她和丈夫服用的北京同仁堂仁丹，被德國檢測機(jī)構(gòu)檢出汞含量高達(dá)9729.985毫克/千克。這一數(shù)值，達(dá)到歐盟對于食品中汞含量最大限制的9.7萬倍。
根據(jù)該藥品說明書，仁丹是一款非處方藥物，藥物成分包括朱砂。朱砂的主要成分是硫化汞。前述博主提到的仁丹生產(chǎn)方是北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠。4月18日，《中國新聞周刊》致電該藥廠，工作人員表示，有售后部門在對接這件事，并給記者提供相關(guān)電話。記者多次致電該工作人員提供的電話及同仁堂董秘辦電話，均無人接聽。
同仁堂仁丹目前仍可在線上直接購買。記者以消費(fèi)者身份，向某電商平臺的同仁堂大藥房旗艦店咨詢，該旗艦店客服表示，同仁堂仁丹的生產(chǎn)過程符合GMP（即藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）要求，每一批都是經(jīng)過檢驗(yàn)合格后方可上市銷售，產(chǎn)品質(zhì)量穩(wěn)定，安全可靠。
湖北宜昌北京同仁堂連鎖店。圖/視覺中國
國內(nèi)外檢測標(biāo)準(zhǔn)不同
前述博主表示，王女士告訴他，去年4月，她因長期腹痛去德國的醫(yī)院檢查，結(jié)果不但查出乳糜瀉（一種腸道疾病），還發(fā)現(xiàn)體內(nèi)汞、鉛、銀等多種重金屬含量超標(biāo)。“當(dāng)時醫(yī)生也無法確認(rèn)重金屬超標(biāo)的原因，只是開始給她安排排毒治療?！痹摬┲髡f。
該博主談到，去年9月，王女士做完第二次排毒后，尿檢結(jié)果顯示，體內(nèi)重金屬含量有所下降。其中，汞含量降低到第一次排毒后尿檢結(jié)果的一半左右。今年1月，王女士進(jìn)行了第三次排毒，尿檢結(jié)果顯示，體內(nèi)汞含量反彈近一倍，達(dá)到862毫克/千克，其他重金屬含量未出現(xiàn)反彈。王女士和醫(yī)生一起對其去年9月至今年1月所服用的藥物和食物進(jìn)行分析，選擇了可能存在問題的兩種中成藥（包括仁丹）和一種食材，并送至德國一家重金屬檢測機(jī)構(gòu)。檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該批次仁丹中，汞含量達(dá)9729.985毫克/千克。
2017年，中國食品藥品檢定研究院團(tuán)隊(duì)的一篇文章提到，朱砂是國內(nèi)常用的礦物類藥材，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，距今已有2000多年歷史。由于具有清心鎮(zhèn)驚、安神、明目、解毒的作用，被廣泛應(yīng)用于中成藥和蒙族、藏族驗(yàn)方中。根據(jù)同仁堂的仁丹說明書，該藥物用于清暑開竅，傷暑引起的惡心胸悶，頭昏，暈車暈船。據(jù)國家藥監(jiān)局官網(wǎng)信息，國內(nèi)一共有8家企業(yè)生產(chǎn)仁丹，除同仁堂外，還有樂仁堂、五和堂、通藥制藥集團(tuán)等。
同仁堂的仁丹一包為30粒，依據(jù)說明書，用量為一次10～20粒，每10粒約0.3克。該藥物依照原衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)（中藥成方制劑）第5冊WS3-B-0907-91進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)。該標(biāo)準(zhǔn)中，配方共含有13味中藥材，朱砂占比7.94％。國內(nèi)2015版《中國藥典》（以下簡稱《藥典》）中關(guān)于朱砂的日服用量，從2000年開始調(diào)整為0.1～0.5克。
據(jù)前述博主介紹，去年9月至今年1月，王女士和她丈夫分別吃過一兩次藥，每人每次吃15粒仁丹。王女士所服用的仁丹，是其自行從中國國內(nèi)購買。就服用劑量上看，并未超過《藥典》規(guī)定的服用劑量。既然按《藥典》用藥劑量服用，為何還會被測出汞含量超標(biāo)？
國家藥典委員會委員、中國科學(xué)院西北高原生物研究所副所長魏立新告訴《中國新聞周刊》，美國和歐盟將中國傳統(tǒng)中藥歸類于膳食補(bǔ)充劑，按照其食品標(biāo)準(zhǔn)以元素總含量進(jìn)行質(zhì)量檢測，這使得許多中藥都存在嚴(yán)重的重金屬含量“超標(biāo)”問題。“世界上一些含有重金屬的傳統(tǒng)藥物，出口到美國、歐盟等時，為了符合當(dāng)?shù)貦z測標(biāo)準(zhǔn)，會把原來的礦物成分去掉?！?/p>
2023年9月，北京服貿(mào)會同仁堂展位講解如何制作中藥藥丸。圖/視覺中國
朱砂是一味飽受爭議的中藥。十多年前，含朱砂中藥的汞含量就曾因“超標(biāo)”問題，引發(fā)過爭議。據(jù)《中國科學(xué)報(bào)》2014年報(bào)道，2006年，英國藥物安全機(jī)構(gòu)在一家藥店里發(fā)現(xiàn)了一種名叫“復(fù)方蘆薈膠囊”的藥品，檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)該藥物中的汞含量超過英國標(biāo)準(zhǔn)11.7萬倍?！皬?fù)方蘆薈膠囊”是一種用于治療便秘和清肝火的常用中藥，是國家二級中藥保護(hù)品種。該藥的藥方中便包含朱砂。
北京同仁堂此前也曾發(fā)生過藥品汞含量超標(biāo)事件。據(jù)中新網(wǎng)2013年報(bào)道，當(dāng)年，香港衛(wèi)生署公告稱，同仁堂某一批次名為“健體五補(bǔ)丸”的藥品因汞含量超出當(dāng)?shù)厣舷迾?biāo)準(zhǔn)5倍，被香港衛(wèi)生署強(qiáng)制召回。北京同仁堂在官網(wǎng)發(fā)布澄清聲明，稱含朱砂中成藥均為藥典處方等國家藥品標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格按照國家藥品標(biāo)準(zhǔn)加工、生產(chǎn)和銷售，患者遵醫(yī)囑按照藥品使用說明書服用是安全有效的。
《藥典》規(guī)定，朱砂藥材含硫化汞不得少于96.0％，朱砂的飲片朱砂粉含硫化汞不得少于98.0％。魏立新解釋，仁丹這款藥目前在國內(nèi)符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)，將仁丹按藥品標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測，藥品中的成分任何“標(biāo)”都不超，但按食品標(biāo)準(zhǔn)檢測，就會出現(xiàn)“超標(biāo)”。在魏立新看來，用食品的標(biāo)準(zhǔn)來要求藥品，并不合理。含重金屬成分的傳統(tǒng)藥物并不少，《藥典》收錄的中成藥制劑中，含朱砂的藥品約占3％～5％。
他還以西藥舉例稱，順鉑是一種含鉑的抗癌藥物。鉑是一種重金屬，毒性很強(qiáng)，對骨髓、肝、腎等臟器有明顯損害，但順鉑在臨床上仍普遍使用，是目前不可替代的一線抗癌藥物。如果按照任何一個國家食品的標(biāo)準(zhǔn)檢測順鉑，那么這種藥會被檢出鉑含量超標(biāo)。
《藥典》規(guī)定藥材及植物類飲片汞的最大限量為0.2毫克/千克?！斑@是對藥品中所含雜質(zhì)成分的限制，并非對藥物有效成分的藥量限制?！蔽毫⑿卤硎?，以仁丹為例，0.2毫克/千克的最大限量，限制的是汞雜質(zhì)，并非朱砂中硫化汞的汞含量。
魏立新曾在2023年發(fā)表的一篇文章中提到，現(xiàn)階段，含重金屬傳統(tǒng)藥物安全性控制存在的核心問題，主要是以食品標(biāo)準(zhǔn)代替藥品標(biāo)準(zhǔn)、以元素總含量代替化合物含量、以外源污染成分代替治療主體成分等的片面評價(jià)體系。
北京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生法學(xué)教授鄧勇向《中國新聞周刊》分析，國內(nèi)外在含重金屬的中藥標(biāo)準(zhǔn)化方面存在一些差異，主要體現(xiàn)在檢測方法、限量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管力度上。他解釋，中國已制定了《中醫(yī)藥-中藥材重金屬限量》國際標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定了中藥材中鉛、砷、鎘、汞等重金屬的最高限額，并提供了相應(yīng)檢測方法。此外，中國科學(xué)家也在研究重金屬的形態(tài)結(jié)構(gòu)、動態(tài)代謝等，以更準(zhǔn)確地評估重金屬的毒性和安全性。
鄧勇分析稱，國際上，雖然一些國家對中藥材重金屬含量有所限制，但目前尚無一致公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。例如，美國、日本、韓國等均制定了中藥材重金屬相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，但各國對中藥材中重金屬種類和限量的要求差異較大。國內(nèi)外都在積極研究和制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，以保障中藥的安全性和有效性。
仍存在用藥風(fēng)險(xiǎn)
汞是公認(rèn)的有毒重金屬元素，因此朱砂及其制劑的安全性問題一直備受關(guān)注。
硫化汞有毒嗎？10年前，這個問題還沒有答案。魏立新表示，近10年研究結(jié)果顯示，在合理的藥品臨床劑量下，硫化汞的毒性基本檢測不出來。但硫化汞進(jìn)入人體后，在人體內(nèi)是否會轉(zhuǎn)化、什么條件下轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)化成哪類物質(zhì)等問題，還要花一二十年才能弄清楚。2018年，魏立新團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)研究顯示，硫化汞進(jìn)入體內(nèi)后，并未轉(zhuǎn)化成有毒的甲基汞、乙基汞，而是以半胱氨酸與汞的結(jié)合物形態(tài)存在，比較安全，更多結(jié)果還在研究中。
武漢市一家三甲醫(yī)院的藥師告訴《中國新聞周刊》，朱砂的主要成分硫化汞在水中溶解度極小，化學(xué)性質(zhì)相對來說比較穩(wěn)定，難以在胃中分解被人體吸收。如果按臨床要求的劑量正常用，一般不會有中毒癥狀。
“不能簡單以元素的毒性，來衡量化合物的毒性。不同化合物，不同價(jià)態(tài)，毒性差別很大?！蔽毫⑿抡劦健ＫM(jìn)一步解釋，汞的形態(tài)分為三類，包括有機(jī)汞、單質(zhì)汞（汞元素）和無機(jī)汞（汞鹽）。有機(jī)汞包括甲基汞和乙基汞兩類。單質(zhì)汞具有較強(qiáng)毒性。無機(jī)汞中，氯化汞也被證明具有一定毒性。如果甲基汞和乙基汞的毒性均為1000，氯化汞的毒性可能是一二百，硫化汞的毒性大約是個位數(shù)。
據(jù)《中國科學(xué)報(bào)》前述報(bào)道，10年前的一次香山科學(xué)會議上，中國工程院院士張伯禮曾建議，應(yīng)盡快建立含重金屬藥物安全性評價(jià)的新標(biāo)準(zhǔn)與新方法。魏立新表示，現(xiàn)在這種新標(biāo)準(zhǔn)和新方法還沒建立起來。目前，關(guān)于含重金屬中藥的體外實(shí)驗(yàn)安全性數(shù)據(jù)，已經(jīng)逐漸完善起來了，動物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)的安全性數(shù)據(jù)仍需要較長時間進(jìn)行探索。
魏立新表示，要判斷含重金屬的中藥安全性問題，要從結(jié)構(gòu)價(jià)態(tài)、服用劑量、服用時間、服藥者身體狀況、藥物配伍等方面綜合評價(jià)。他表示，如果連續(xù)多天服用這類藥物，藥物中所含重金屬無法及時通過身體代謝排出，可能會導(dǎo)致重金屬在體內(nèi)的累積。
朱砂原料可能含有甲基汞、乙基汞等雜質(zhì)。為了降低毒副作用，朱砂臨床應(yīng)用前，需要經(jīng)過炮制，去除雜質(zhì)，降低毒性，常用的炮制方法有“水飛”等。水飛后，藥物安全性仍存隱患。前述中國食品藥品檢定研究院團(tuán)隊(duì)2017年發(fā)表的文章中提到，對同一處方而言，不同企業(yè)采用的水飛工藝不盡相同，實(shí)際上入藥的朱砂量及純度只能由生產(chǎn)企業(yè)自行控制，對可能殘留的毒性成分的控制情況也有較大差異。這樣一來，同一品種的藥物，不同生產(chǎn)廠家工藝水平不同，就可能會導(dǎo)致藥品中朱砂的量，以及人體吸收的量，存在較大差異。
前述藥師表示，制藥過程中，如果提純工藝不夠成熟，沒有把毒性較強(qiáng)的成分清除出去，就可能導(dǎo)致服藥后中毒。2023年，佛山市順德區(qū)藥品檢驗(yàn)所與國家藥品監(jiān)督管理局藥物代謝研究與評價(jià)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室的一項(xiàng)研究，曾對全國多省份生產(chǎn)的天王補(bǔ)心丸、朱砂安神丸、補(bǔ)腎益腦膠囊３個品種、共29個批次含朱砂原料的中成藥進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，發(fā)現(xiàn)３個品種多批次樣品均存在不同程度汞元素含量超標(biāo)。其中，以朱砂安神丸情況最為嚴(yán)重，補(bǔ)腎益腦膠囊次之。研究人員推斷，這兩款中藥，朱砂原料存在未經(jīng)水飛工藝的可能性。
“朱砂在發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神作用的同時，也會帶來較高的重金屬中毒風(fēng)險(xiǎn)，其急性毒性反應(yīng)以肝損害為主，長期服藥易造成腎臟、肝臟、大腦損傷，不僅對治療無益，甚至?xí)韲?yán)重不良反應(yīng)。”上述研究寫道。魏立新認(rèn)為，含朱砂的中藥，一般用來救急。偶爾服入后，硫化汞也會隨之代謝掉。不能作為常用藥日常頻繁使用，長期大量使用會導(dǎo)致腎功能障礙等問題。
《中國新聞周刊》查詢2020版《藥典》發(fā)現(xiàn)，仁丹并未被收錄在《藥典》中。同仁堂的仁丹說明書顯示，該藥物不良反應(yīng)和禁忌均為尚不明確。有高血壓、心臟病、肝病、糖尿病、腎病等慢性疾病患者、孕婦，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。此外，該說明書雖然寫了一次服用10～20粒，但并未標(biāo)注一天服用幾次?！皯?yīng)該在說明書中明確用藥時間和用藥劑量?！编囉抡f，朱砂是一種含有汞的中藥成分，過量攝入汞有毒。如果同仁堂的產(chǎn)品中含有朱砂，按照《藥典》規(guī)定，應(yīng)該在說明書上標(biāo)注朱砂是有毒的，以及孕婦、肝腎功能不全者等特定人群應(yīng)避免使用。
前述中國食品藥品檢定研究院團(tuán)隊(duì)發(fā)表的文章提到，1963年起，朱砂一直為《藥典》所收錄。自1977年版起，明確注明朱砂有毒，不宜大量久服；2000年版起，進(jìn)一步增加了警示內(nèi)容，規(guī)定“不宜大量服用，也不宜少量久服，肝腎功能不全者禁服”；2005年版起還增加了“孕婦禁用”的規(guī)定。
前述藥師表示，服用含重金屬的中藥前，一定要權(quán)衡利弊，如果是用來治療一些疑難雜癥或者搶救用藥，那還可以接受。但如果只是緩解暈車、中暑等，沒必要選擇這款藥，可選用的緩解暈車的藥還有很多。