作者｜李井奎
經(jīng)濟(jì)學(xué)家、科普作者
2024年12月12日，第十批國家組織藥品集中采購（集采）在上海開標(biāo)。根據(jù)國家醫(yī)保局最近統(tǒng)計出的最終中選結(jié)果，本次集采共有234家企業(yè)的385個產(chǎn)品獲得擬中選資格，涉及62個藥品品種，覆蓋高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病、感染、精神疾病等領(lǐng)域。
根據(jù)記者從開標(biāo)現(xiàn)場發(fā)回的報道，傳統(tǒng)制藥企業(yè)紛紛表示企業(yè)明顯感到了壓力。國內(nèi)不少健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究也不斷表明，幾個批次的集采下來，產(chǎn)業(yè)端已經(jīng)發(fā)生了較大變化，集采推動醫(yī)藥企業(yè)主動降低醫(yī)藥銷售費(fèi)用、加快轉(zhuǎn)型升級。自2018年以來，國內(nèi)創(chuàng)新藥數(shù)量增幅顯著，促進(jìn)了行業(yè)的轉(zhuǎn)型升級。
此次集采共有439家申報企業(yè)，參與投標(biāo)的產(chǎn)品達(dá)778個，最終62種藥品采購成功，阿司匹林腸溶片低至0.03元一片、氯化鉀注射液低至0.16元一支。數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過激烈的角逐，本輪集采投標(biāo)企業(yè)的中選率約為53.3%，創(chuàng)下歷史新低。
擬中選的385個藥品中，超50個藥品擬中選價格較最高有效申報價降幅超過90%。間苯三酚注射劑最低擬中選價格為0.22元(規(guī)格：4ml:40mg*1支)，較最高有效申報價2.8805元降幅達(dá)92.36%。
在這場激烈的競價中，B證企業(yè)(指持有藥品上市許可，但沒有生產(chǎn)能力而需委托生產(chǎn)的企業(yè))展現(xiàn)出了驚人的競爭力。以間苯三酚注射液為例，B證持有企業(yè)四川海夢智森生物制藥有限公司，憑借0.22元/支的最低價奪得該品種第一順位的中標(biāo)資格。在間苯三酚注射液的9家中標(biāo)企業(yè)中，有6家均為B證企業(yè)，占比高達(dá)三分之二。
其他A證企業(yè)（代表自行生產(chǎn)的藥品上市許可持有人，批文擁有者和生產(chǎn)企業(yè)相同）如萬邦德制藥、湖南科倫等均未中標(biāo)。本次第十批集采的激烈競爭，或與過去幾年B證企業(yè)的不斷涌現(xiàn)有關(guān)。值得注意的是，自2023年以來，B證監(jiān)管日趨嚴(yán)格，國家藥監(jiān)局多次發(fā)文加強(qiáng)藥品受托生產(chǎn)監(jiān)督管理。
國家組織藥品集中采購是按照黨中央、國務(wù)院決策部署，由國家醫(yī)保局等部門組織各省組成采購聯(lián)盟，明確藥品采購數(shù)量進(jìn)行集中采購，以量換價，最終目的是讓群眾以比較低廉的價格用上質(zhì)量好的藥品。
“看病貴”之前一直是人民群眾反映的民生難題，國家組織藥品集采也是黨中央、國務(wù)院想民之所想、急民之所急，通過集中藥品采購，探索完善藥品價格形成機(jī)制，努力降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，規(guī)范藥品流通秩序，保障用藥安全。由此可以看到，國家藥品集采乃是一項善政，它的出發(fā)點(diǎn)就是為老百姓降低藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。
醫(yī)療系統(tǒng)的參與者利益、訴求都不一樣
公眾經(jīng)常能看到這樣的分析：藥品市場，是主流經(jīng)濟(jì)學(xué)教科書所謂的存在信息不對稱的市場失靈問題的一個重要市場。許多藥品的生產(chǎn)，由于其生產(chǎn)成本并不為公眾所知，所以藥品企業(yè)就有操縱價格的空間。尤其是一些已經(jīng)超出知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)期限的傳統(tǒng)藥品，其生產(chǎn)的邊際成本可能很低，因此，倘若這類企業(yè)利用患者與廠商之間的信息不對稱，就可能定出虛高的價格，從中牟取超額利潤。因此，政府有義務(wù)對這類市場進(jìn)行干預(yù)。
且慢！主流經(jīng)濟(jì)學(xué)的這一邏輯，中間似乎有一個問題，因為根據(jù)主流經(jīng)濟(jì)學(xué)推崇的競爭原則，倘若這類市場有超額利潤存在，那么就會有其他的企業(yè)伺機(jī)而入，與在位的企業(yè)搶食其中的利潤空間，從而在不降低產(chǎn)品質(zhì)量的情況下壓低市場價格。即便藥品市場上患者與藥企信息不對稱，但藥企之間的競爭應(yīng)該可以降低價格，并通過提高自己的藥品質(zhì)量來占有更大市場呀？
所以，關(guān)鍵問題可能就在于，沒有那么多新的藥企能夠進(jìn)入搶食這其中的利潤空間？同時，在位的藥企與醫(yī)院等經(jīng)過數(shù)十年各類聯(lián)系與合作結(jié)成的盤根錯節(jié)的關(guān)系，存在隱形的合謀，進(jìn)一步提高了新玩家入局的難度。
合謀的企業(yè)遵循潛規(guī)則，也會降低彼此之間的競爭，這又會使得政府尤其是醫(yī)保局很難對它們放心。集采之后，醫(yī)院選擇的空間變小，這也是醫(yī)保局對醫(yī)院加以規(guī)制的一個表現(xiàn)。本來，或許還會有人質(zhì)疑，醫(yī)院大多是政府辦的，政府有什么不放心的？即便是民營醫(yī)院，政府注意對他們的監(jiān)管不就好了。
問題在于，醫(yī)保局的利益和醫(yī)院的利益并不是全然一致的。地方醫(yī)院每一個都想讓自己的醫(yī)院能從國家的醫(yī)保資金中多分一杯羹，這也是人之常情；而對每個醫(yī)院，包括民營醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，這個監(jiān)管成本可能會極大，藥監(jiān)局和醫(yī)保局的力量也不夠，這就使得監(jiān)管起它們來從效果上看不劃算。
雖然我們可能對醫(yī)療健康領(lǐng)域的許多細(xì)節(jié)并不清楚，但我們通過理論邏輯與對現(xiàn)實困境的分析，還是能夠猜到其中的一二來。由此，我們大概能夠明白，為什么這些年有那么多B證企業(yè)進(jìn)來，這是為了引入與在位藥企的競爭力量；也能明白為什么加強(qiáng)對B證企業(yè)的監(jiān)管，這樣的監(jiān)管成本相對較低，在藥監(jiān)局能夠承受的范圍之內(nèi)。
藥監(jiān)局、醫(yī)保局、醫(yī)院、藥企，大家有著不同訴求，彼此之間既合作又斗爭，只有這樣，才能更好地確保實現(xiàn)完善的藥品價格形成機(jī)制。
不過，有心的讀者可能看出來了，我們這里討論到的藥監(jiān)局、醫(yī)保局、醫(yī)院和藥企，這些都是監(jiān)管機(jī)構(gòu)和藥品的供應(yīng)方，而要形成藥品價格的機(jī)制，還要有需求方才可以呀！事實上，藥品價格形成機(jī)制是不是完善，不能只有監(jiān)管機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)方說了算，最重要的是得患者滿意才行。
在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，最深刻的道理往往都是些常識。比如，我認(rèn)為經(jīng)濟(jì)學(xué)的第一深刻的道理就是，擴(kuò)大選擇自由有助于提高經(jīng)濟(jì)福利。在藥品的需求上，作為一名患者，藥品又好又便宜當(dāng)然是好，但由于信息不對稱，他永遠(yuǎn)不會知道哪個藥才是真的又好又便宜。只有允許他選擇不同的藥，他才能從比較中最終選出自己認(rèn)為最好最便宜的藥來。
同樣是間苯三酚注射劑，不同的藥企可能生產(chǎn)出來的價格不同，但質(zhì)量也可能會有所差異，問題不在于價格是不是最低，而是效果是不是最好?，F(xiàn)在集采管住了醫(yī)院的藥品選擇窗口，也相當(dāng)于管住了消費(fèi)者的選擇區(qū)間。
常識：擴(kuò)大選擇自由有助于提高經(jīng)濟(jì)福利
每個患者都希望在藥品的價、量和質(zhì)上進(jìn)行權(quán)衡，他們的訴求與醫(yī)保局以及藥企在這方面是不同的：
醫(yī)保局最關(guān)注價和量，當(dāng)然這不是說它不關(guān)注質(zhì)，而是說前兩者最關(guān)乎它的訴求，如果質(zhì)有問題，那當(dāng)然都是藥企的問題，追究藥企的責(zé)任就是了；
對于藥企，它們所關(guān)心的與患者相同，但方向卻是相反的，也就是說，患者希望價低、量大、質(zhì)優(yōu)，而藥企希望給定價格的情況下，就最好量小、質(zhì)低。因為量小和質(zhì)劣，才能降低成本。但由于量是可以明確被監(jiān)管到的，所以，它們便只能從質(zhì)上下功夫了。
所以說，“天下沒有免費(fèi)的午餐”是另一條顛撲不破的經(jīng)濟(jì)學(xué)真理，在藥品方面，我們不能既要價格低，又要數(shù)量有保證，還要質(zhì)量高，這三者我們無法同時兼顧，因為它們彼此都是一對矛盾。
我們不能僅僅因為看到集采把藥品價格降低了就歡呼雀躍，我們還要對藥品的價、量和質(zhì)的不可能三角有清醒的認(rèn)識，這樣才能真正從供求雙方的立場實現(xiàn)完善的藥品價格形成機(jī)制。
反過來，我們能不能做這樣一個思想實驗?zāi)?？允許藥企自由競爭，允許醫(yī)院自由采購，允許患者自由選擇醫(yī)院，國家只在新藥等特定藥物上予以重點(diǎn)監(jiān)管。我相信，一定會有很多人反對這樣的實驗，哪怕是思想實驗也不行。
1958年，后來獲得1990年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎的著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家羅納德·科斯教授來到當(dāng)時以推崇自由市場聞名的芝加哥大學(xué)經(jīng)濟(jì)系，他此行的目的就是說服這個經(jīng)濟(jì)系的9位正教授接受他那篇名為“聯(lián)邦通訊委員會”的論文的邏輯，即，對廣播電臺和電視頻段進(jìn)行行政性分配，并不是這個行業(yè)的技術(shù)特征所決定的。
當(dāng)年廣播電臺和電視頻段都是由美國聯(lián)邦通訊委員會所統(tǒng)一調(diào)配的，因為似乎所有人都認(rèn)為，甄選那些運(yùn)營廣播電臺和電視臺的人以確保公眾利益能夠得到保障，讓好的節(jié)目得到傳播，只有像聯(lián)邦通訊委員會這樣的國家機(jī)構(gòu)才能做好。但科斯教授卻認(rèn)為，只要產(chǎn)權(quán)得到了清晰的界定，那么通過市場來分配這些廣播電臺和電視頻段可能同樣有效，甚至更為有效。最終，經(jīng)過一個晚上的辯論，這9位芝加哥大學(xué)經(jīng)濟(jì)系的教授終于被說服。
由此來看，即便是以推崇自由市場聞名的芝加哥大學(xué)的教授，也會有思維的誤區(qū)，而慶幸的是，他們有一個良好的思想市場，這才有了科斯教授的思想貢獻(xiàn)。
社會問題的解決常常有賴于公眾輿論的達(dá)成，而公眾輿論的達(dá)成也往往需要一個開放的思想市場。只有這樣，政府從善意的目的出發(fā)的實踐才能最終匯聚成這個社會長期的善政，并進(jìn)而為構(gòu)建和諧社會打下良好的基礎(chǔ)。