生老病死是人生常態(tài)
本想讓生活多點(diǎn)保障
少點(diǎn)意外
沒想到
意外還是來了
父親確診惡性腫瘤，
保險(xiǎn)公司拒絕賠償保險(xiǎn)金
2013年7月，王女士陪同其父親王某到醫(yī)院就診，王某被確診為肺孤立性纖維性腫瘤（右上中肺），其在醫(yī)院治療并切除腫瘤后，病理結(jié)果顯示為良性腫瘤。
從2021年1月開始，王女士每年為父親王某購買重疾險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為10萬元。重疾險(xiǎn)的理解是，在保險(xiǎn)期間內(nèi)首次發(fā)病，經(jīng)醫(yī)院初次確診為合同約定的重大疾病，則保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定的金額支付保險(xiǎn)金。
2023年4月，王某無明顯誘因出現(xiàn)低熱，被醫(yī)院確診為肺惡性腫瘤（右下肺），系保險(xiǎn)合同約定的重大疾病。該肺惡性腫瘤亦屬于肺孤立性纖維性腫瘤。2023年7月，王女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司認(rèn)為王某2013年7月在醫(yī)院有過治療記錄，屬于既往癥，本次患病并非首次發(fā)病，故拒絕賠償保險(xiǎn)金。王女士遂訴至湖南省長沙市芙蓉區(qū)人民法院。
法院：屬于“首次發(fā)病”，
判決保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金10萬元
湖南省長沙市芙蓉區(qū)人民法院認(rèn)為，王某雖在2013年和2023年兩次被確診為肺孤立性纖維性腫瘤，但前者為良性腫瘤，后者為惡性腫瘤。雙方對(duì)合同條款約定的“首次發(fā)病”存在爭議。
王某兩次患病的時(shí)間間隔長達(dá)十年，法院對(duì)該格式條款作出有利于王某的解釋，即認(rèn)定王某2023年患肺惡性腫瘤屬于首次發(fā)病，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)條款的約定支付保險(xiǎn)賠償金。最終判決保險(xiǎn)公司支付重大疾病保險(xiǎn)金10萬元。一審判決后，雙方當(dāng)事人均未上訴，保險(xiǎn)公司主動(dòng)履行了保險(xiǎn)金的給付。至此，糾紛得到了解決。
法官：合同條款有爭議的，
按照通常理解予以解釋
當(dāng)前，購買保險(xiǎn)的人越來越多，拒賠事件時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致法院受理的保險(xiǎn)合同糾紛也越來越多。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，采用保險(xiǎn)公司格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，對(duì)合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。
在本案中，肺孤立性纖維性腫瘤是疾病的全稱，王某雖然前后兩次被確診該疾病，但該疾病有良惡程度之分，亦非同一部位，不能僅僅依據(jù)名稱相同而否認(rèn)王某屬于首次發(fā)病，故保險(xiǎn)公司的拒賠意見未被采信。