一份原本為孩子健康考慮購買的重疾險(xiǎn)，卻在關(guān)鍵時(shí)刻“落了空”。
據(jù)媒體報(bào)道，浙江省杭州市的雷女士幾年前在太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司杭州市蕭山支公司（以下簡稱“太平洋保險(xiǎn)杭州蕭山支公司”）為孩子購買了一份人身保險(xiǎn)，其中包括重疾險(xiǎn)。然而，在孩子患大病后雷女士向保險(xiǎn)公司申請理賠，卻遭到了拒賠。
對于該事件中的爭議，多位業(yè)內(nèi)人士表示，雷女士與太平洋保險(xiǎn)杭州蕭山支公司簽訂的合同中或存在不合理?xiàng)l款。
孩子患大病申請重疾險(xiǎn)理賠遭拒
據(jù)媒體報(bào)道，2016年，雷女士在太平洋保險(xiǎn)杭州蕭山支公司為3歲的孩子購買了一份人身保險(xiǎn)，合同包括一項(xiàng)少兒超能保兩全保險(xiǎn)、附加少兒超能寶重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)終期到2046年9月29日止。
2020年，孩子被檢出患有“肺大皰”，呼吸不暢，甚至無法走路。根據(jù)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院的出院診斷，雷女士的孩子存在幾方面問題：“1．右側(cè)包裹性胸腔積液；2．雙側(cè)自發(fā)性氣胸；3．左側(cè)腹股溝疝；4．低蛋白血癥?！?/p>
然而，據(jù)此申請重疾險(xiǎn)賠付的雷女士，卻被太平洋保險(xiǎn)杭州蕭山支公司以未達(dá)重疾標(biāo)準(zhǔn)為由拒絕理賠。
雷女士介紹稱，在其簽訂的保險(xiǎn)合同適用的重大疾病列表里，有一項(xiàng)終末期肺病，指患有終末期肺病而出現(xiàn)慢性呼吸功能衰竭，須滿足下列全部條件：“1．肺功能測試其FEV1持續(xù)低于1升；2．病人血氧不足必須持續(xù)地進(jìn)行輸氧治療；3．動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮旱扔诨虻陀?5mmHg；4．休息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難?！?/p>
一位保險(xiǎn)行業(yè)資深人士向未來網(wǎng)記者表示，該事件中的重疾險(xiǎn)能否理賠，主要依據(jù)還是保險(xiǎn)合同?！氨ｋU(xiǎn)合同中對于重疾險(xiǎn)都有明確的條款說明，并不是生病了花了很多錢就屬于重疾。通常情況下，滿足條款的都可以申請理賠，但也會出現(xiàn)投保人處于接近理賠的邊緣，這種情況就要看保險(xiǎn)公司了，每家保險(xiǎn)公司對于重疾險(xiǎn)的界定標(biāo)準(zhǔn)不同，有的會稍微寬松一點(diǎn)。”
隨后，記者多次撥打了太平洋保險(xiǎn)杭州蕭山支公司的電話，相關(guān)工作人員回應(yīng)稱，不便接受采訪，將由上級工作人員予以回應(yīng)。11月24日上午，太平洋保險(xiǎn)杭州中心支公司的張經(jīng)理回復(fù)記者稱，雷女士孩子的疾病情況的確不符合其投保的重疾險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)已與雷女士達(dá)成一致，為其做了退保處理。
業(yè)內(nèi)人士：或存在不合理?xiàng)l款
對于雷女士的上述遭遇，多位業(yè)內(nèi)人士表示，雙方的爭議主要集中在對保險(xiǎn)合同中重大疾病的定義及衡量標(biāo)準(zhǔn)問題。
浙江省人民醫(yī)院兒科主任醫(yī)師朱海嶠在接受未來網(wǎng)記者采訪時(shí)表示，從雷女士的敘述來看，孩子7歲被檢出了“肺大皰”，此后又被檢出患有“包裹性胸腔積液”和“自發(fā)性氣胸”?！斑@些疾病從醫(yī)學(xué)的角度來說，不能說不是大病，處理不好，也可能會有生命危險(xiǎn)?！?/p>
朱海嶠認(rèn)為，依據(jù)太平洋保險(xiǎn)杭州蕭山支公司與雷女士簽訂的保險(xiǎn)合同，其中關(guān)于“終末期肺病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)非常苛刻，須同時(shí)滿足肺功能測試、輸氧治療等四項(xiàng)要求?！啊K末期肺病’指的是一種嚴(yán)重的肺病，會導(dǎo)致慢性呼吸功能衰竭，幾乎達(dá)到瀕死的狀態(tài)。而即便這種狀態(tài)下的病人要想同時(shí)滿足上述四項(xiàng)要求，也是比較困難的。以此來看，該事件中保險(xiǎn)公司關(guān)于重疾險(xiǎn)里“終末期肺病”的認(rèn)定，完全是不平等的，并沒有誠意想為投保人理賠?！?/p>
此外，多位業(yè)內(nèi)人士也向記者表示，雙方簽訂的保險(xiǎn)合同中或存在不合理?xiàng)l款。
北京璐祥民嘉律師事務(wù)所主任律師張志剛在接受未來網(wǎng)記者采訪時(shí)表示，結(jié)合該事件中雙方簽訂的保險(xiǎn)合同，對于保險(xiǎn)適用的“終末期肺病”須同時(shí)滿足四項(xiàng)要求。從條款的實(shí)質(zhì)內(nèi)容看，在不滿足四項(xiàng)要求的情況下，保險(xiǎn)公司不負(fù)擔(dān)理賠義務(wù)，故該條款是減輕或免除保險(xiǎn)人責(zé)任，或加重了投保人責(zé)任條款的免責(zé)條款。
張志剛指出，結(jié)合疾病理賠適用條件所用醫(yī)療術(shù)語的專業(yè)性，保險(xiǎn)公司在合同簽訂時(shí)應(yīng)對相應(yīng)條款履行必要的介紹義務(wù)。如未履行相應(yīng)義務(wù)則該限制條款無效，在保險(xiǎn)公司仍拒絕理賠的情況下，被保險(xiǎn)人、受益人可向當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)業(yè)協(xié)會、銀保監(jiān)會、中國人民銀行或其他金融監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行投訴。
北京海潤天睿（上海）律師事務(wù)所律師劉向坡也向未來網(wǎng)記者表示，保險(xiǎn)糾紛之所以頻現(xiàn)，有多種原因，較為常見的是保險(xiǎn)公司利用其優(yōu)勢地位，在保險(xiǎn)合同中約定不公平、不合理?xiàng)l款或理賠時(shí)沒有盡到誠信服務(wù)的義務(wù)，過于“摳字眼”。
劉向坡表示，同時(shí)，一些保單糾紛還在于普通投保人對保險(xiǎn)的認(rèn)知不夠，在保險(xiǎn)公司一味地推銷而不作充分提示和說明的情況下，導(dǎo)致投保人“稀里糊涂”購買，事后“想當(dāng)然”理賠?！霸摪咐蚕蚱胀ㄏM(fèi)者作出提示，在購買保險(xiǎn)前，應(yīng)花更多時(shí)間了解或請教相關(guān)專業(yè)人士，理清保險(xiǎn)合同的相關(guān)條款，避免‘踩雷’?！?/p>
來源 | 未來網(wǎng) 記者 凌萌