隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)一些重大疾病可能存在多種診療手段，面對(duì)購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)的患者，保險(xiǎn)公司能否以“診療方式不在合同約定范圍”為由拒賠？日前，江蘇淮安市清江浦區(qū)法院審結(jié)一起由重疾險(xiǎn)賠付引發(fā)的合同糾紛案，判決保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金22萬(wàn)元。
2019年，李先生為女兒小李在某公司投保重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期自2019年4月30日零時(shí)至終身止或合同列明的終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)止。
之后，小李頻繁出現(xiàn)身體不自主顫抖、雙手僵硬。2020年，經(jīng)醫(yī)院的腦電圖檢查及臨床診斷，被確診為癲癇（全面性），醫(yī)生認(rèn)為她的病情不宜做手術(shù)，建議藥物治療緩解病狀。
女兒確診后，李先生向保險(xiǎn)公司主張理賠。但保險(xiǎn)公司稱(chēng)，小李并未進(jìn)行合同約定的檢查項(xiàng)目，也沒(méi)有進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)治療，以“未達(dá)到約定的重疾給付條件”為由拒賠。
李先生認(rèn)為，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間被確診且經(jīng)治療無(wú)好轉(zhuǎn)，病情嚴(yán)重，屬重大疾病范圍，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)依據(jù)合同支付保險(xiǎn)金額，遂訴至法院，要求保險(xiǎn)公司一次性賠償保險(xiǎn)金22萬(wàn)元。
法院查明，雙方簽訂的重疾險(xiǎn)合同關(guān)于“嚴(yán)重癲癇”的約定如下： 診斷須由神經(jīng)科或兒科專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)典型臨床癥狀和腦電圖及斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查作出；須提供6個(gè)月以上的相關(guān)病歷記錄，證明被保險(xiǎn)人存在經(jīng)藥物治療無(wú)效而反復(fù)發(fā)作的強(qiáng)直陣攣性發(fā)作或癲癇大發(fā)作，且已行神經(jīng)外科手術(shù)等。
為查明條款所涉的檢查、手術(shù)是否為診療的必要手段，法院到當(dāng)?shù)貎杉胰揍t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、兒科調(diào)查，了解到現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)對(duì)癲癇的診斷，通過(guò)典型臨床癥狀及腦電圖即可確診。合同提及的“斷層掃描、核磁共振”等是明確病因，以便后續(xù)治療的手段，并非確診必須。另外，絕大多數(shù)癲癇疾病無(wú)法手術(shù)治療，結(jié)合被保險(xiǎn)人目前情況及病案資料，可確認(rèn)為嚴(yán)重癲癇。
法院認(rèn)為，案涉條款中對(duì)嚴(yán)重癲癇的定義極大限縮了該疾病的理賠范圍，背離了一般人的通常認(rèn)知和通行診療手段，實(shí)際免除或減輕了保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)認(rèn)定為免責(zé)條款?！侗ｋU(xiǎn)法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)這類(lèi)條款在投保單、保險(xiǎn)單或其他憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并向投保人說(shuō)明。而案涉合同僅將該條款作為普通保險(xiǎn)條款，未突出顯示，保險(xiǎn)公司亦未就該疾病的概念、內(nèi)容和法律后果向投保人作出易于理解的解釋、說(shuō)明。據(jù)此，法院認(rèn)為上述疾病定義條款不成為保險(xiǎn)合同內(nèi)容，不發(fā)生效力。
法院認(rèn)為，投保人李先生與保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同有效，被保險(xiǎn)人小李在保險(xiǎn)期內(nèi)患全面性癲癇，有權(quán)依據(jù)合同要求被告按合同中的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金，判決保險(xiǎn)公司按合同約定支付。