患者女，40 歲，急性痛苦病容，心率 130，血壓不到 60，滿腹壓痛。
如果不手術(shù)，患者只怕當(dāng)晚就會(huì)死。
但手術(shù)室的麻醉機(jī)沒(méi)有氧氣瓶，僅有的 CVP 主管一夾就斷。沒(méi)有血?dú)夥治?、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，連心電監(jiān)測(cè)都因?yàn)橐淮涡噪姌O片稀缺而無(wú)法開(kāi)展。
你會(huì)作何選擇？
這是麻醉醫(yī)生胡明新在非洲塞拉利昂遇到的真實(shí)病例。危重病人當(dāng)前，他不得不突破國(guó)內(nèi)的固有思維來(lái)考慮問(wèn)題。
援外醫(yī)療，意味著「藝高人膽大」。
以下是胡明新（丁香園社區(qū) ID：胡明新）的自述。
本文作者：胡明新
湘潭市中心醫(yī)院 主任醫(yī)師 麻醉科技術(shù)主任
開(kāi)展多個(gè)「首例」，轟動(dòng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療界
2009 年 7 月，我隨隊(duì)來(lái)到塞拉利昂。這里終年夏天，各種烈性傳染病肆虐，所有藥品均靠進(jìn)口或國(guó)際組織援助，全國(guó)僅有 87 名注冊(cè)醫(yī)生。
才來(lái)沒(méi)一個(gè)月，中國(guó)醫(yī)療隊(duì)就因一臺(tái)緊急手術(shù)在當(dāng)?shù)匾慌诙t。
這天，急診送來(lái)一名男性急腹癥休克病人，情況十分棘手，B 超無(wú)明確指示，診斷不明，開(kāi)腹探查勢(shì)在必行。但在這個(gè)面積還沒(méi)國(guó)內(nèi)手術(shù)室大的醫(yī)院里，前醫(yī)療隊(duì)做過(guò)的最大的普外科手術(shù)是一例擇期膽囊切除術(shù)，急腹癥手術(shù)更是聞所未聞。
KingHarman Road 醫(yī)院正門全景
醫(yī)療隊(duì)里的外科醫(yī)生李紹杰和我既是湘雅的校友，又都在湘潭最大的醫(yī)院工作，原本就彼此配合熟悉。他鼓氣說(shuō)：「我們就是這里最好的外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生。如果我們都做不了，這里誰(shuí)也做不了！」
我們一拍即合，分析了各種急腹癥的可能性和相應(yīng)手術(shù)方案，最樂(lè)觀的是上消化道穿孔，最差是胰腺炎。且結(jié)合臨床來(lái)看，胰腺炎的可能性不小，只是無(wú)法做血尿淀粉酶等特殊化驗(yàn)來(lái)診斷。
盡管我國(guó)援助的硬件醫(yī)療配套設(shè)施還算完善，但最關(guān)鍵的麻醉機(jī)無(wú)法使用，無(wú)法行插管全麻。同行們都知道，沒(méi)有全麻做后盾的麻醉如同沒(méi)有買保險(xiǎn)而開(kāi)車，好似電腦沒(méi)裝殺毒軟件而上網(wǎng)「裸奔」。
在整個(gè)醫(yī)院唯一的手術(shù)間里，老式燈泡式無(wú)影燈照射下，伴隨著國(guó)內(nèi)不敢想象的麻醉?xiàng)l件，我?guī)缀醢芽醇冶绢I(lǐng)都用出來(lái)了——采用硬膜外麻醉。
硬膜外麻醉示意圖，圖源：圖蟲創(chuàng)意
患者生命體征實(shí)在太差。我先用從國(guó)內(nèi)帶來(lái)的 CVP 包為患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，一邊快速輸液滴入多巴胺、阿拉明，很快控制住了血壓心率，然后才慢慢給硬膜外加藥。
幸好在來(lái)這之前，我已在國(guó)內(nèi)積累了不少硬膜外麻醉做普外科上腹部手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有血?dú)?、電解質(zhì)這些常規(guī)化驗(yàn)幫助，也能靠經(jīng)驗(yàn)通過(guò) CVP、尿量監(jiān)測(cè)、CVP（雙腔）內(nèi)直接滴注血管活性藥物等，讓循環(huán)得以維持。
在這里，麻醉無(wú)法像全麻那么完善，只好選擇加用芬太尼、氯胺酮。無(wú)法氣管插管，就使用面罩給氧，必要時(shí)用簡(jiǎn)易呼吸器手控輔助，總算也把呼吸維持了下來(lái)。
麻醉給到后，外科醫(yī)生進(jìn)腹探查發(fā)現(xiàn)是最不理想的情況：重癥胰腺炎。
難度來(lái)到外科這里。術(shù)中，主刀將胰腺切開(kāi)引流，腹腔里膿腫徹底灌洗引流，從源頭上解決了感染性休克的問(wèn)題，并用上了國(guó)內(nèi)帶來(lái)的最好抗生素菌必治。
好在手術(shù)很成功，患者生命體征明顯好轉(zhuǎn)，血壓上升，心率降回正常，神智清醒?；氐讲》浚曳磸?fù)交代從沒(méi)見(jiàn)識(shí)過(guò) CVP 的護(hù)士如何護(hù)理，同時(shí)協(xié)助圍手術(shù)期的用藥處理。最終，患者痊愈出院。
中國(guó)醫(yī)療隊(duì)完成了塞拉利昂第一例成功搶救的急性出血壞死型胰腺炎手術(shù)，這個(gè)消息轟動(dòng)了塞國(guó)衛(wèi)生界。隨后，醫(yī)療隊(duì)又成功搶救了 2 名重度燒傷的中國(guó)病人和幾例因?qū)m外孕破裂大失血的休克病人。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)院護(hù)士 Kate 配合我給患者麻醉
在塞國(guó)，人們對(duì)醫(yī)療隊(duì)十分友好，認(rèn)為我們是「上帝派來(lái)的神圣使者」。在患者的充分信任下，我還配合李紹杰在當(dāng)?shù)匦麻_(kāi)展了甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療和多臺(tái)示教手術(shù)。
之前的醫(yī)療隊(duì)沒(méi)開(kāi)展過(guò)頸部手術(shù)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)都沒(méi)見(jiàn)識(shí)過(guò)頸叢麻醉，直接用氯胺酮做靜脈全麻，但由于手術(shù)部位特殊，呼吸管理困難，不得不向我求助。鑒于從硬膜外體會(huì)到的當(dāng)?shù)厝梭w質(zhì)特點(diǎn)，在頸叢用藥量上我也大膽了些，選擇雙側(cè)各用 0.375％ 的布比卡因 15ml。這里沒(méi)有羅哌卡因，只有毒性更強(qiáng)的布比卡因，但原來(lái)沒(méi)有羅哌卡因的年代，不也是這樣用過(guò)來(lái)的呀？
由于初來(lái)乍到，我還鬧了個(gè)小笑話。在驗(yàn)證病人有無(wú)聲嘶時(shí)，我按照國(guó)內(nèi)習(xí)慣朝患者伸出一個(gè)指頭，同時(shí)說(shuō)：「Say yi.」。幾次之后才猛然反應(yīng)過(guò)來(lái)：伸手指頭純屬多余！中國(guó)人知道那是「一」，他們只知道是「one」嘛，只怕還在納悶醫(yī)生為什么要在他面前伸指頭呢。
不手術(shù)就會(huì)死，但材料卻過(guò)期了
塞拉利昂是最不發(fā)達(dá)國(guó)家之一。根據(jù)世界銀行數(shù)據(jù)，塞國(guó) 59.2% 的人口生活在貧困線以下。[1] 這里沒(méi)有工業(yè)，國(guó)內(nèi)帶來(lái)的鋸小藥瓶的砂輪都成了護(hù)士們的搶手貨。本想聯(lián)系幾個(gè)中國(guó)企業(yè)幫忙灌制氧氣瓶從而啟動(dòng)麻醉機(jī)，但全麻還需要的鈉石灰和全麻藥物難以解決，只好作罷。
手術(shù)室里的麻醉硬件設(shè)施，麻醉機(jī)成了多功能柜，下面抽屜里放滿零碎東西，中間的臺(tái)面用于寫麻醉單，最上面的臺(tái)面用于擺放監(jiān)護(hù)儀
盡管有援助，手術(shù)器械也很吃緊。沒(méi)有三通、注射泵，心電監(jiān)護(hù)的一次性電極片稀缺。氣管導(dǎo)管型號(hào)不全，只能應(yīng)付一下臨時(shí)搶救。在塞兩年，我唯一一次被迫用了氣管插管，才有驚無(wú)險(xiǎn)地把一例上消化道穿孔休克患者搶救回來(lái)。
巧婦也難為無(wú)米之炊，有時(shí)絞盡腦汁也無(wú)法解決客觀條件的限制。
那是一個(gè) 40 歲的女患者，我得到消息時(shí)，她已經(jīng)躺在手術(shù)準(zhǔn)備間的床上了，急性痛苦病容，滿腹壓痛。摸不清她的脈搏，聽(tīng)心臟才數(shù)清心率：超過(guò) 130。血壓計(jì)量不清，到 60 處才勉強(qiáng)聽(tīng)到一點(diǎn)聲音。我趕緊叫來(lái)院長(zhǎng)卡努，建議聯(lián)系家屬轉(zhuǎn)院。患者明顯感染性休克，麻醉難度太大。
李紹杰也看過(guò)患者情況。B 超顯示腸內(nèi)積氣，難以判定診斷方向，但至少表明不是完全性腸梗阻?！高@個(gè)病人今天不做只怕會(huì)死的?！顾f(shuō)。
不用多說(shuō)，我明白他想冒險(xiǎn)搶救試試。只是我必須得跟家屬說(shuō)清楚，我向卡努明言：「患者很有可能過(guò)不了麻醉這道關(guān)。這里沒(méi)條件做插管全麻，她的生命體征還做椎管內(nèi)麻醉是基本違反原則的。我可以盡力，但要做好下不了臺(tái)的準(zhǔn)備。」家屬同意冒險(xiǎn)，卡努也協(xié)助處理手續(xù)，我趕忙回手術(shù)室張羅起來(lái)。
去年搶救胰腺炎和宮外孕后還剩下幾個(gè) CVP 包，此時(shí)找出來(lái)一看：包裝完整，但全都過(guò)期。沒(méi)有更好的辦法了，我只能硬著頭皮嘗試做個(gè)雙腔 CVP。
先用附帶的夾子夾閉側(cè)管，結(jié)果輕輕一夾，側(cè)管竟然斷了。幸好還有一根，我繼續(xù)往下移動(dòng)，心想「至少得關(guān)閉這個(gè)側(cè)管吧」。可惜管子老化嚴(yán)重，一夾就爛。好在 CVP 沒(méi)有進(jìn)氣，還有點(diǎn)血往外冒，看來(lái)還好 CVP 不是負(fù)壓。
主管接好，李紹杰找來(lái)手術(shù)鉗，想幫忙夾住側(cè)管，結(jié)果這一下，更加夾爛了。又想用火燒化塑料管末端從而封閉掉，可還沒(méi)來(lái)得點(diǎn)燃，主管接口漏水了。仔細(xì)一看，是管壁出現(xiàn)了裂縫。我試著把接頭擰緊，但稍微一用勁，整根主管都裂開(kāi)來(lái)。
中心靜脈導(dǎo)管示意圖，圖源：圖蟲創(chuàng)意
「不用了，這個(gè)要不得了。」白忙活一場(chǎng)，我只能全部拔出來(lái)。
我讓護(hù)士加快補(bǔ)液速度，同時(shí)在另一側(cè)手臂再打一個(gè)留置針，接上多巴胺和阿拉明維持血壓，并用上地塞米松，卡努院長(zhǎng)還找來(lái) 3 瓶膠體液救急。幸好患者體質(zhì)不錯(cuò)，快速補(bǔ)液和給藥之后，患者血壓維持到 100mmHg 以上。
一刻不敢耽誤，我立刻開(kāi)始硬膜外用藥，緩注 2％ 利多卡因。盡管患者心率稍快，有 140 到 160 次/min，但好在她自身沒(méi)有心血管疾病。無(wú)論如何，我必須配合主刀保證麻醉效果。
開(kāi)腹探查發(fā)現(xiàn)大量草綠色膿液，李紹杰很快找到了病灶：十二指腸潰瘍穿孔。我放心下來(lái)，難怪生命體征維持得還不錯(cuò)，還好不是癌癥、胰腺炎等更嚴(yán)重的情況。
這一天，我們完成了 2 臺(tái)婦產(chǎn)科手術(shù)和 2 臺(tái)急腹癥，手術(shù)都很成功，患者安全送回病房。
來(lái)塞一年，盡管條件艱苦，但我們沒(méi)有因此放棄過(guò)手術(shù)的機(jī)會(huì)。各科手術(shù)經(jīng)常加班加點(diǎn)，有時(shí)凌晨還要回醫(yī)院緊急手術(shù)，我有時(shí)感慨：「這強(qiáng)度都快趕上湘雅了。」
走出手術(shù)室，我專業(yè)「打雜」
在這個(gè)一層樓建筑的醫(yī)院里，我經(jīng)常出現(xiàn)在三個(gè)地方：手術(shù)室、藥房和內(nèi)科診室。中國(guó)醫(yī)療隊(duì)有一間專屬藥房，發(fā)藥的任務(wù)常常落在每個(gè)援外醫(yī)療的麻醉醫(yī)生頭上。此外，我還習(xí)慣把圍手術(shù)期的藥品按天數(shù)裝袋，再用小袋分裝每組輸液藥品。當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)不認(rèn)識(shí)中國(guó)字，我只能用笨辦法分好藥物以免她們出錯(cuò)。
醫(yī)療隊(duì)作為一個(gè)整體，自身業(yè)務(wù)工作不忙時(shí)，我們會(huì)主動(dòng)到其他隊(duì)員那里幫忙。內(nèi)科是最忙的科室，每天至少 40 個(gè)病人，醫(yī)護(hù)比更加緊張，而英語(yǔ)問(wèn)診更讓人頭大。
坐滿病人的醫(yī)院走廊
除了藥房發(fā)藥以外，我頭上的「兼職翻譯」和「隊(duì)長(zhǎng)助理」兩頂帽子，讓我一來(lái)就被隊(duì)長(zhǎng)喊去他的內(nèi)科診室。
一開(kāi)始，我主要是幫助隊(duì)長(zhǎng)的語(yǔ)言溝通問(wèn)題，另外抄抄處方、打打雜。但很快，在隊(duì)長(zhǎng)的專業(yè)指點(diǎn)下，我發(fā)現(xiàn)自己也能獨(dú)當(dāng)一面。畢竟，麻醉醫(yī)生也是手術(shù)室里的內(nèi)科醫(yī)生嘛。非重癥手術(shù)時(shí)，我打好硬膜外，交給當(dāng)?shù)芈樽碜o(hù)士細(xì)心監(jiān)護(hù)著，旋即去往內(nèi)科診室看診。
為此，我專門準(zhǔn)備了一本「葵花寶典」：整理打印了常用醫(yī)學(xué)詞匯的中英文對(duì)照，密密麻麻足足 4 頁(yè)紙，放在診室辦公桌抽屜里，隨時(shí)查閱。有時(shí)遇到只會(huì)講當(dāng)?shù)赝琳Z(yǔ)的病人，就由內(nèi)科護(hù)士搭檔翻譯成英語(yǔ)來(lái)交流。她們長(zhǎng)期和醫(yī)療隊(duì)配合工作，早就習(xí)慣了我們的中式英語(yǔ)。我也順手培訓(xùn)內(nèi)科護(hù)士搭檔做心電圖。
我和內(nèi)科護(hù)士搭檔合影
在塞拉利昂，我意識(shí)到，在一個(gè)沒(méi)有建立細(xì)分?？频尼t(yī)療環(huán)境里，「只看一種病」是不夠的。
在這里，瘧疾、傷寒等烈性傳染病比國(guó)內(nèi)感冒還要常見(jiàn)，當(dāng)?shù)厝A人同樣不可避免，每天來(lái)內(nèi)科看病的國(guó)人不斷。當(dāng)?shù)刈o(hù)士在打針時(shí)習(xí)慣收小費(fèi)，且手法不正規(guī)，打針基本不消毒，好多肌注病人因此臀部深部感染。因此，在當(dāng)?shù)氐闹袊?guó)人只愿意找醫(yī)療隊(duì)醫(yī)生治療。
為此，醫(yī)療隊(duì)將駐地一樓大廳整理出來(lái)，專門用于在醫(yī)院休息時(shí)間接待中國(guó)患者，還有簡(jiǎn)易藥房以備不時(shí)之需。
圣誕節(jié)當(dāng)天我們 4 點(diǎn)半回到駐地時(shí)，門口已經(jīng)聚集了上十個(gè)要看病打吊針的中國(guó)病人。于是，剛一進(jìn)門，我們這隊(duì)人又開(kāi)始接待忙碌起來(lái)。
寫在最后：
今年是中國(guó)援外醫(yī)療隊(duì)派遣 60 周年。
2009 年夏天，胡明新和其他 9 名同樣來(lái)自湘潭的醫(yī)護(hù)人員組成中國(guó)第 14 批援塞拉利昂醫(yī)療隊(duì)，開(kāi)始為期 2 年的援外醫(yī)療。
援外兩年，中國(guó)第 14 批援塞拉利昂醫(yī)療隊(duì)共接診 56,292 人次，收住院 5,601 人次，搶救危重病人 3,169 人次，開(kāi)展手術(shù) 1,134 人次。[1]
中國(guó)從 1973 年 3 月起向塞派遣醫(yī)療隊(duì)，迄今共派出 23 批，累計(jì) 342 人次。目前中國(guó)在塞有 20 名醫(yī)療隊(duì)員。[2]
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