是去大城市的高校讀研，還是回到農(nóng)村基層當醫(yī)生，馬麗（化名）正面臨著一個重要的人生抉擇。
馬麗是蘭州大學臨床醫(yī)學專業(yè)定向免費醫(yī)學生，今年6月剛剛畢業(yè)。近日人民網(wǎng)領(lǐng)導(dǎo)留言板上的兩則留言，使得甘肅省定向免費醫(yī)學生違約問題引發(fā)社會關(guān)注。馬麗是打算違約的學生之一。
留言者稱，因為孩子考取了醫(yī)學碩士研究生，按照定向醫(yī)學生履約管理的要求，同意承擔違約責任并由家長代為償還足額違約責任金，可相關(guān)部門明確阻止違約。
甘肅省衛(wèi)生健康委員會答復(fù)，請留言人勸說、開導(dǎo)孩子按照國家有關(guān)政策要求，遵守雙方簽訂的協(xié)議，信守承諾，盡快報到上崗，做出符合政策規(guī)定、符合人民群眾期盼的正確選擇，為滿足甘肅省農(nóng)村人民群眾醫(yī)療健康需求發(fā)揮應(yīng)有作用。
澎湃新聞（www.thepaper.cn）近日采訪發(fā)現(xiàn)，今年計劃違約的甘肅省定向免費醫(yī)學生多數(shù)是因為考取了外省高校的碩士研究生。在這些違約意愿十分強烈的定向免費醫(yī)學生看來，既然是協(xié)議，那他們付出相應(yīng)代價就可以違約進而解約。他們學習努力又考上了碩士研究生，甘肅省衛(wèi)健委應(yīng)該同意他們繼續(xù)讀書。
自2010年起開始實施的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作，有效緩解了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才匱乏的問題。公開數(shù)據(jù)顯示，2010至2021年，國家累計投入近21億元，支持中西部省份培養(yǎng)本科層次定向醫(yī)學生7萬余人。
然而，定向免費醫(yī)學生違約問題也屢屢發(fā)生。研究顯示，即使按照協(xié)議履約后，相比報考人數(shù)而言，愿意留在基層工作生活的定向生人數(shù)并不算多。
根據(jù)《中國全科醫(yī)學》2022年第22期文章《訂單定向醫(yī)學生的就業(yè)與履約：基于四所醫(yī)學院校的五年跟蹤分析》，對青海大學、廣西醫(yī)科大學、九江學院、贛南醫(yī)學院四所院校2015-2019 屆的訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生與其他臨床五年制畢業(yè)生的就業(yè)及履約情況進行研究分析發(fā)現(xiàn)，總體來看，訂單定向醫(yī)學生在基層工作的意愿不強，希望合同期滿后盡快離開簽約工作崗位。收入低、經(jīng)濟壓力大可能是其工作意愿不強的原因。
《銅仁學院學報》2023年第1期刊發(fā)的《農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生就業(yè)政策演進與沖突化解》一文提到，科學評價定向醫(yī)學生就業(yè)政策有利于促進定向醫(yī)學生培養(yǎng)的良性循環(huán)。針對部分定向醫(yī)學生從醫(yī)意愿不強、執(zhí)醫(yī)期待偏高、職業(yè)發(fā)展與現(xiàn)實矛盾等問題，定向醫(yī)學生政策的優(yōu)化應(yīng)秉持公共性、人本性和效率性原則。
在政策實施的效率性方面，上述文章還提出了探索城鎮(zhèn)戶口報考定向醫(yī)學生的政策路徑，明確定向醫(yī)學生考研、進修、崗位交流細則等舉措。
部分定向生違約原因：考上了碩士研究生
甘肅今年違約意愿強烈的學生以蘭州大學學生居多，他們多數(shù)考上了甘肅省外高校的碩士研究生。
馬麗是今年畢業(yè)的蘭州大學臨床醫(yī)學專業(yè)定向免費醫(yī)學生之一。她告訴澎湃新聞，因為很想學醫(yī)，但父母又不想讓她離得太遠，報志愿時看到了蘭州大學的定向免費醫(yī)學生便填報了。
馬麗解釋，當時她和父母對定向免費醫(yī)學生的政策并不了解，只知道財政承擔學費、住宿費，畢業(yè)后回生源地分工作。高考那段時間老師說網(wǎng)上有很多亂七八糟的網(wǎng)站冒充正式官網(wǎng)，怕他們分辨不出，讓他們參考高考志愿填報指導(dǎo)書確定學校和專業(yè)，這樣不容易被騙。因此她沒有上網(wǎng)詳細了解這一政策的具體情況。
甘肅省衛(wèi)健委官網(wǎng)上關(guān)于免費醫(yī)學生招生政策的介紹。
此外，幾位不愿具名的蘭州大學定向免費醫(yī)學生還提到，基層衛(wèi)生院的工資和工作內(nèi)容也是他們要違約考研的原因。
一位已經(jīng)在基層衛(wèi)生院工作的擬違約定向免費醫(yī)學畢業(yè)生表示，在基層衛(wèi)生院的工作多是打疫苗、建立健康檔案，臨床工作少。每個月工資三千多元，不夠生活。還有擬違約的定向免費醫(yī)學生提出，家鄉(xiāng)的農(nóng)村人口在減少，其所在地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員已經(jīng)飽和。在這些擬違約的同學看來，他們即使回到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，也起不了太大作用，還不如讓他們?nèi)プx碩士研究生。
馬麗告訴澎湃新聞，今年6月，她和考上研究生的定向免費醫(yī)學生同學，開始和甘肅省衛(wèi)健委協(xié)商解約。因甘肅省衛(wèi)健委態(tài)度明確，要求學生繼續(xù)履約，她和同學決定在人民網(wǎng)領(lǐng)導(dǎo)留言板上留言尋求幫助。
澎湃新聞此前報道，人民網(wǎng)領(lǐng)導(dǎo)留言板上近日先后出現(xiàn)了兩則自稱家長的留言，反映甘肅省農(nóng)村定向醫(yī)學生違約問題。留言寫道：“孩子考取了醫(yī)學碩士研究生，按照定向醫(yī)學生履約管理要求同意承擔違約責任并由我們家長代為償還足額違約責任金，可相關(guān)部門明確阻止違約。”
甘肅省衛(wèi)健委答復(fù)稱，省衛(wèi)健委已多次向擬違約學生代表宣講國家政策要求及目的，也反復(fù)進行引導(dǎo)勸服，講清必須履約的現(xiàn)實意義。近期，省衛(wèi)健委積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門以及市、縣人社、衛(wèi)生健康等部門，著力解決定向醫(yī)學生就業(yè)安置和履約管理等問題。請留言人勸說開導(dǎo)孩子按照國家有關(guān)政策要求，遵守雙方簽訂的協(xié)議，信守承諾，盡快報到上崗，做出符合政策規(guī)定、符合人民群眾期盼的正確選擇，為滿足甘肅省農(nóng)村人民群眾醫(yī)療健康需求發(fā)揮應(yīng)有作用。
甘肅農(nóng)村定向免費醫(yī)學生違約問題引發(fā)社會關(guān)注。部分網(wǎng)友質(zhì)疑擬違約學生有投機之嫌，即“以較低的分數(shù)上了好的大學、好的專業(yè)”，畢業(yè)后再違約謀求更好的出路。
針對這一說法，馬麗和她擬違約的同學們并不認可，他們解釋自己的高考成績要高出省重點線六七十分以上。
澎湃新聞查詢2010年以來蘭州大學臨床醫(yī)學類本科錄取分數(shù)線發(fā)現(xiàn)，2010年至今，直接考取蘭州大學臨床醫(yī)學類專業(yè)考生的錄取平均分，均高于蘭州大學臨床醫(yī)學類專業(yè)定向免費醫(yī)學生的錄取平均分20分以上。2019至2021年，臨床醫(yī)學類專業(yè)的錄取平均分，則比定向免費醫(yī)學生的錄取平均分數(shù)高出50分左右。
今年畢業(yè)的蘭州大學定向免費醫(yī)學生是2018年參加高考的學生。2018年蘭州大學臨床醫(yī)學類專業(yè)的最高分為610分，最低分571分，平均分約為580分，錄取人數(shù)為176人。同年蘭州大學臨床醫(yī)學類專業(yè)的定向免費醫(yī)學生錄取的最高分為574分，最低分531分，平均分542.98分，錄取240人。
蘭州大學官網(wǎng)公布的2018年定向免費醫(yī)學生和直接報考臨床醫(yī)學類專業(yè)的錄取分數(shù)。
馬麗當年的高考成績?yōu)?51分。也就是說，馬麗當時無法直接報考蘭州大學臨床醫(yī)學類專業(yè)。
把政策當考研跳板？
近年來甘肅省違約的定向免費醫(yī)學生以蘭州大學畢業(yè)生居多。
據(jù)馬麗等知情人士透露，今年大約有30名違約態(tài)度明確的定向免費醫(yī)學生，其中多數(shù)仍然是蘭州大學學生。
2020年甘肅省衛(wèi)健委官網(wǎng)實名公布的該省2015至2019年農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生違約名單顯示，這5年中，甘肅省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生違約者達251名，且呈現(xiàn)逐年增加的態(tài)勢。其中在2015年，違約人數(shù)僅為5人，2019年升至85人。這些違約學生大多來自臨床醫(yī)學專業(yè)，部分來自中醫(yī)學專業(yè)。從學校分布看，畢業(yè)于蘭州大學的223人，占違約名單的近9成，其余28人來自甘肅中醫(yī)藥大學。
澎湃新聞日前就蘭州大學定向免費醫(yī)學生違約人數(shù)較多一事，聯(lián)系采訪蘭州大學相關(guān)負責人，截至發(fā)稿時未收到答復(fù)。
因為往年有不少成功違約的先例，今年擬違約的定向免費醫(yī)學生也提出，他們簽署的協(xié)議和2017級、2016級的定向免費醫(yī)學生簽署的協(xié)議一樣，為什么他們不能違約？
馬麗提出，既然雙方簽訂的是合同，已有一方不愿意履約，按照合同解約便可。她表示已經(jīng)咨詢過律師，可以按照合約解除合同。
《甘肅省2018年農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生定向就業(yè)協(xié)議》（以下簡稱《2018年定向生協(xié)議》）顯示，甲方為甘肅省衛(wèi)生健康委員會，乙方則是報考定向免費醫(yī)學生的考生。該協(xié)議明確約定：乙方承諾，在校學習期間和服務(wù)期內(nèi)不報名參加國家全日制研究生招生考試和行政事業(yè)單位招聘。
2018年定向生協(xié)議中關(guān)于不得考研的相關(guān)約定。 受訪者提供
北京大成（哈爾濱）律師事務(wù)所律師莊玉武表示，《2018年定向生協(xié)議》中已經(jīng)明確約定了乙方的權(quán)利和義務(wù)。根據(jù)這份協(xié)議，定向免費醫(yī)學生考研的行為就已經(jīng)構(gòu)成違約。但違約方無權(quán)要求解約，守約方才有權(quán)利要求解約，守約方也有權(quán)利要求違約方承擔違約責任后繼續(xù)履約。
莊玉武還提到，如果調(diào)查發(fā)現(xiàn)定向免費醫(yī)學生在進入大學后就著手準備考研事項，比如報了考研輔導(dǎo)班，購買了考研輔導(dǎo)材料等行為，這是合同違約的表現(xiàn)。不管定向協(xié)議是在收到錄取通知書之后簽署的，還是收到錄取通知書之前簽署的，都不影響雙方協(xié)議的達成。另外，該專業(yè)的招生簡章也應(yīng)當認定為協(xié)議不可分割的組成部分。
甘肅省衛(wèi)健委一位相關(guān)負責人則表示，定向免費醫(yī)學生在招考時就有約定，確實是要回到基層工作才能報這個專業(yè)、享受特殊分數(shù)條件，不能把這當成跳板。想考研的同學，應(yīng)該直接報考臨床醫(yī)學專業(yè)，將來不論是要考研還是去大城市、去三甲醫(yī)院都不受影響，把資源留給更需要的人。
因為多次和甘肅省衛(wèi)健委協(xié)商違約未果，部分擬違約的定向免費醫(yī)學生提出新的要求：能否讓他們讀完研究生再回到基層繼續(xù)履約。在他們看來，讀研3年相當于醫(yī)師規(guī)培的3年（按照規(guī)定，定向免費醫(yī)學生畢業(yè)后需參加3年全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，規(guī)培時間計入6年服務(wù)期內(nèi)——編者注），“讀完研我們愿意回到基層工作，甘肅也能節(jié)省從外引進人才的高額代價?！币晃徊辉妇呙臄M違約定向免費醫(yī)學生表示。
那時如果繼續(xù)違約怎么辦？馬麗和同學們表示可以簽署一個補充協(xié)議，雙方協(xié)商條款，寫清楚。馬麗認為，屆時簽署的補充協(xié)議有法律條款約束，不是隨便一說就可以解約的?，F(xiàn)在他們要求解約，是因為《2018年定向生協(xié)議》寫清楚了違約責任，明確說了可以解約，并且協(xié)議已經(jīng)不具備繼續(xù)履行的條件。
基層衛(wèi)生院負責人：期待定向醫(yī)學生到崗工作
部分定向醫(yī)學生到基層工作的意愿不強，但甘肅基層一些負責人依舊十分渴望這些臨床醫(yī)學人才能夠如約到崗。
一位在甘肅某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作20余年的負責人向澎湃新聞表示，基層衛(wèi)生院現(xiàn)在不分配人，如果都違約，這樣下去基層衛(wèi)生院就要關(guān)門了。疫苗接種和健康檔案登記是基層衛(wèi)生院工作的一部分，除去公衛(wèi)服務(wù)，基層衛(wèi)生院也有許多臨床工作要做。定向醫(yī)學生簽約的時候應(yīng)該能預(yù)計到基層衛(wèi)生院的工作內(nèi)容。
定向免費醫(yī)學生到基層就有事業(yè)編制，3年的規(guī)培也都在省三甲醫(yī)院，這些機會在這位負責人看來十分難得。對基層衛(wèi)生院而言，每一個編制都很寶貴。“基層很需要這些定向免費醫(yī)學生，他們到基層來，可以直接安排臨床工作，對基層老百姓的用處很大。他們應(yīng)該可以發(fā)揮自己的作用，畢竟在省里的大醫(yī)院規(guī)培過?！痹撠撠熑苏f道。
平?jīng)鍪行l(wèi)健委一位工作人員也向澎湃新聞表示，基層很缺醫(yī)生。平?jīng)鍪星f浪、靜寧這兩個人口大縣因為往年招錄的定向免費醫(yī)學生人數(shù)多，因而畢業(yè)后回到這兩個縣工作的定向生也較多。雖然人數(shù)多，但是不存在基層醫(yī)療衛(wèi)生人員飽和的情況。以莊浪縣為例，最近5到10年該縣退休的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員較多，定向生回來后當?shù)匾膊辉敢夥湃?，要提早做人才儲備?/p>
相較而言，平?jīng)鍪械臎艽h、靈臺縣因為人口基數(shù)小，能考上臨床醫(yī)學的學生也不多，這兩個縣的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員就更缺。
目前平?jīng)鍪谢鶎余l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘有三種方式，除了定向免費醫(yī)學生還有緊缺人才引進和事業(yè)單位的公開招聘。通過事業(yè)單位公開招聘難以招到人，“每年招聘計劃都完不成?！边@位平?jīng)鍪行l(wèi)健委工作人員表示，定向醫(yī)學生已是平?jīng)鍪谢鶎俞t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要補充力量，每年招錄人數(shù)占比已超過40%。
有研究顯示，定向免費醫(yī)學生服務(wù)期滿后愿意留在基層的人數(shù)比例并不高。
根據(jù)發(fā)表于北大核心期刊《中國全科醫(yī)學》2022年第22期的文章《訂單定向醫(yī)學生的就業(yè)與履約：基于四所醫(yī)學院校的五年跟蹤分析》，該研究項目對青海大學、廣西醫(yī)科大學、九江學院、贛南醫(yī)學院四所院校2015-2019 屆的訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生與其他臨床五年制畢業(yè)生的就業(yè)及履約情況進行研究分析。研究納入的畢業(yè)生總例數(shù)為3620例，其中訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生2041例，其他臨床五年制畢業(yè)生1579例。結(jié)果顯示，基線調(diào)查中，2.26%（46/2038）的訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室工作；2020年隨訪調(diào)查中，86.04%（228/265）的訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室工作。
上述文章提到，2018年對2015屆和2016屆訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生的隨訪調(diào)查中，43.67%（290/664）的畢業(yè)生表示合同期滿后不愿意繼續(xù)留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。5屆訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生的總體履約率為 97.84%（1589/1624）。
考研、履約，孰輕孰重
定向免費醫(yī)學生政策已經(jīng)實施了13年。
2010年，國家發(fā)改委等五部委印發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見》，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才。
根據(jù)甘肅省政府辦公廳2020年7月發(fā)布的《關(guān)于進一步加強農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)就業(yè)安置和履約管理工作的實施意見》，自2010年項目實施以來，甘肅共招錄定向醫(yī)學生5834名，累計畢業(yè)1638名，到崗履約1388名。定向醫(yī)學畢業(yè)生已經(jīng)成為甘肅農(nóng)村基層衛(wèi)生人才的有生力量，為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)整體診療能力發(fā)揮了重要作用。
另據(jù)澎湃新聞此前報道，甘肅方面也承認，由于定向醫(yī)學生違約成本較低，加之部分市州、縣市區(qū)在定向醫(yī)學生就業(yè)安置、落實崗位、待遇等方面工作不到位等原因，一些定向醫(yī)學生畢業(yè)后選擇違約，影響政策效能。
長期研究思想政治教育和傳統(tǒng)倫理思想的蘭州交通大學副教授杜華偉認為，從情的角度看，一些定向免費醫(yī)學生違約是因為考上了研究生，有了更好的發(fā)展平臺。他們的專業(yè)能力提高了，對社會的發(fā)展也是一種貢獻。但從法律的角度來說，一個有完全民事能力的人，簽了協(xié)議就應(yīng)履約，法要大于情。法律是約束個體行為和維護社會發(fā)展的基石。
杜華偉表示，不排除有學生鉆政策空子報考定向免費醫(yī)學生的情況，而違約是對社會公信力的破壞。
為促進履約，甘肅也出臺了相應(yīng)措施，如提高違約金、加強履約誠信管理、落實定向生相關(guān)待遇等舉措。
《甘肅省2018年農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生定向就業(yè)協(xié)議》約定，定向免費醫(yī)學生如果違約，需承擔國家已支付費用50%的違約金?！蛾P(guān)于進一步加強農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)就業(yè)安置和履約管理工作的實施意見》則規(guī)定，違約金按照費用總額的2倍計算。
在履約誠信管理上，甘肅省衛(wèi)健委還將會同省人社廳、省教育廳每年12月底前公布該省違約學生名單，并上報國家衛(wèi)健委、人社部、教育部、國家中醫(yī)藥局等相關(guān)主管部門。國家主管部門或由其委托有關(guān)行業(yè)組織建立信息共享機制，作為各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等行政事業(yè)單位工作人員公開招錄（招聘）、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓招收以及研究生招生錄取的個人誠信評價的重要依據(jù)。
這份實施意見對定向醫(yī)學生的職稱、工資等也給予了保障：定向醫(yī)學生注冊為全科醫(yī)師后，在職稱晉升、崗位聘用等方面與臨床醫(yī)學類（臨床醫(yī)學、中醫(yī)學）碩士專業(yè)學位研究生同等對待，落實工資等待遇；對長期扎根鄉(xiāng)村級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的全科醫(yī)生，可突破學歷等限制，破格晉升職稱。外語、計算機應(yīng)用能力考試不作要求，并且不對論文、科研作硬性規(guī)定。
近年來，定向免費醫(yī)學生的就業(yè)履約情況及政策實施效果等問題，已成為醫(yī)學教育領(lǐng)域探討的重要內(nèi)容，多家刊物曾發(fā)表相關(guān)研究成果。
刊發(fā)于北大核心期刊《中國全科醫(yī)學》的文章《訂單定向醫(yī)學生的就業(yè)與履約：基于四所醫(yī)學院校的五年跟蹤分析》指出，總體來看，訂單定向醫(yī)學生在基層工作的意愿不強，希望合同期滿后盡快離開簽約工作崗位。收入低、經(jīng)濟壓力大可能是其工作意愿不強的原因。除此之外，工作發(fā)展?jié)摿π?、基層工作生活條件艱苦、缺乏為家鄉(xiāng)人民服務(wù)的意識都可能是訂單定向醫(yī)學生在基層服務(wù)期滿后繼續(xù)在簽約機構(gòu)工作的阻礙因素。應(yīng)該同時重視并改善訂單定向醫(yī)學生的工作條件和對訂單定向醫(yī)學生的思想品德教育。
也有研究對定向免費醫(yī)學生政策提出了更為細致的建議。
《銅仁學院學報》2023年第1期刊發(fā)的《農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生就業(yè)政策演進與沖突化解》一文提到，調(diào)查顯示，定向醫(yī)學生普遍對執(zhí)醫(yī)期望較高，不愿長久留在農(nóng)村工作是普遍心態(tài)。定向醫(yī)學生政策是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均衡的特殊歷史時期產(chǎn)物，對我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起到重要推動作用。
在對策方面，該文給出了諸如城鎮(zhèn)戶口學生也能報考定向免費醫(yī)學生等具體建議。如要解除當前城鎮(zhèn)戶口不能報考定向醫(yī)學生的政策限制，探索城鎮(zhèn)戶口報考定向醫(yī)學生的政策路徑，破除傳統(tǒng)社會將農(nóng)村視為“落后之地和逃離之鄉(xiāng)”的陳舊觀念。要把推廣宣傳定向醫(yī)學生政策列入招生宣傳內(nèi)容，探索運用互聯(lián)網(wǎng)、智能軟件等技術(shù)手段，高效便捷地考察學生報考動機，把真正有志于服務(wù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的學生納入重點錄取范圍，規(guī)避個別投機報考行為。
完善就業(yè)政策方面，該文建議應(yīng)明晰定向醫(yī)學生的就業(yè)津貼額度、范圍和年限等，用良好的薪酬待遇吸引更多定向醫(yī)學生潛心工作；進一步明確定向醫(yī)學生考研、進修、崗位交流等細則，對定向醫(yī)學生關(guān)心的關(guān)鍵事項作出明文規(guī)定，以使定向醫(yī)學生吃下“定心丸”。