醫(yī)生在給家長講解患有抑郁癥的孩子到底經(jīng)歷了什么
在大眾的印象中，國內(nèi)對于抑郁癥青少年患者的治療通常針對個體，父母總隱于孩子身后。他們是毋庸置疑的“大人”，難以相信自己也會出錯。
但現(xiàn)在，當(dāng)孩子因抑郁情緒被帶到醫(yī)院，父母同樣可能被醫(yī)生要求做測評、接受問詢和治療。在大人們看似強(qiáng)大的外表之下，可能是處于異常值的性格、幼稚化應(yīng)對問題的方式和疏遠(yuǎn)的原生家庭，甚至他們本身也患有情緒問題。
中國精神衛(wèi)生調(diào)查顯示，目前我國患抑郁癥人數(shù)約9500萬。據(jù)《2022國民抑郁癥藍(lán)皮書》，18歲以下抑郁癥患者占總數(shù)的30.28%。在廣東省中醫(yī)院心理睡眠科的診室里，許多家長第一次通過做心理測評和訪談的方式看見自己的問題。但這只是第一步，父母還需要在心理治療師的指導(dǎo)下做出改變。
如果把家庭比作一個系統(tǒng)，孩子無時無刻不受到父母的影響，僅對孩子進(jìn)行治療，很多時候并不能真正解決問題，一旦他們回到“生病的”舊系統(tǒng)，問題很可能會再次出現(xiàn)。
改變的過程并不容易。有的家長為了迎合生病的孩子而強(qiáng)迫自己做出改變，但往往難以持久。真正的改變來自更深處，一些家長的身上發(fā)生了關(guān)于自我的更根本的轉(zhuǎn)變——感知到自己的情緒，看見自己的行為模式和背后的原因。
這場關(guān)于大人的改變實驗效果如何？或許孩子的變化是最好的檢測器。
為了更準(zhǔn)確地評估家庭因素和加強(qiáng)療效，李艷所在的科室從五年前決定給家長增加心理測評
給家長的測評
小學(xué)文化的徐云麗聽到醫(yī)生說“去做個量表”時，腦子里完全沒有概念。醫(yī)生讓做，她就做了。
她需要為很多事情打分。從“我完全滿意配偶對我的感情”“我覺得父母對我很嚴(yán)厲”到“我經(jīng)常是快樂的”，她完成了針對婚姻質(zhì)量、父母養(yǎng)育方式、防御方式和人格測試的四項量表。醫(yī)生建議憑直覺作答，但她有時難以確定自己的感受，在兩個選項間掂量很久。做到父母養(yǎng)育方式量表時，兒時痛苦的回憶不斷浮現(xiàn)，她大哭了一場。徐云麗很久沒有這樣仔細(xì)打量過自己的內(nèi)心了。
徐云麗并不是患者，她帶著在上高中的女兒陳可瑩來看病。在學(xué)習(xí)的壓力下，上高三的陳可瑩出現(xiàn)了試圖自殺和自傷的行為，她自己找醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)問診，對方建議去線下看病。徐云麗心存懷疑，但陳可瑩的朋友在目擊她試圖自殺后，哭著告訴徐云麗，“她真的有這個?。ㄒ钟舭Y），你帶她去看看吧”。
除了陳可瑩做的自殺風(fēng)險評估、抑郁自評等幾套量表，徐云麗和丈夫也有自己的任務(wù)。醫(yī)生叮囑他們，不能互相看題，各做各的。
孩子出了心理問題，父母也要做測評。這是廣東省中醫(yī)院心理睡眠科在五年前引入的輔助診斷方式。醫(yī)院的診室門口和自助服務(wù)機(jī)上都貼著醒目的提示：“首次就診的青少年患者，父母需提前加號共同完成心理測評”，不過大部分父母都沒有提前完成這一步，科室主任李艷的桌上總準(zhǔn)備著一沓加號條，等問診結(jié)束一起交給家長。
從2005年心理睡眠科設(shè)立之初，李艷就開始擔(dān)任門診醫(yī)師。起初，她接收的青少年患者中僅有5%-10%存在抑郁焦慮的情況，精神問題大多基于遺傳，但近幾年來，這一比例增長到30%-40%，社會心理壓力成為主要的致病因素。
大部分青少年患者的診斷結(jié)果是混合型焦慮抑郁障礙，其中至少一半都與家庭因素有關(guān)。在治療階段，李艷發(fā)現(xiàn)有的孩子一開始情緒好轉(zhuǎn)，但很快又復(fù)發(fā)，一追問，發(fā)現(xiàn)刺激主要來自家庭。為了更準(zhǔn)確地評估家庭因素和加強(qiáng)療效，李艷所在的科室從五年前決定給家長增加心理測評。目前，國內(nèi)一些精神?？漆t(yī)院和三甲醫(yī)院均引入了類似的方式輔助診斷。
測評的題目來自國際通用的量表，涵蓋性格、應(yīng)對問題的方式、婚姻質(zhì)量、養(yǎng)育孩子的方式等，采用打分制，如果最終得分不在正常范圍內(nèi)，意味著父母的性格或行為模式可能存在偏差。量表并不能直接用于診斷，只作為醫(yī)生問詢的輔助。
門診的十多分鐘，李艷主要用來和父母聊，“跟孩子談什么？（很多）孩子是替父母生病?！钡龔?qiáng)調(diào)，除了家庭因素，還要重視孩子先天的體質(zhì)和性格特點、時代環(huán)境和應(yīng)激事件等因素，不能把責(zé)任都放到父母身上。
心理測評并不具有強(qiáng)制性。問診結(jié)束后，大部分家長都會配合做量表，但醫(yī)生們有時能看出家長的不情愿。有人叉著腰質(zhì)疑問卷結(jié)果的有效性，還有家長說自己學(xué)過心理學(xué)，這些都懂，也有的每次來都說自己“實在沒時間”，更多人會直接消失。
李艷介紹，許多不愿意做測試的家長不只是不配合醫(yī)生，而是平時就缺席對孩子的教育，還有的家長本身就是孩子病因的施暴者，因此選擇回避。此外，心理測試也有一定的學(xué)歷門檻，家長至少要能認(rèn)字和理解基礎(chǔ)的語句。
量表不僅交給醫(yī)生，很大程度上是給家長自己看的。李艷說，“孩子沒有成年的時候，父母肯定是主要的影響人物”，但如果沒有數(shù)據(jù)和圖表的結(jié)果，有的家長就是“不認(rèn)”，也不接受治療。廣東省中醫(yī)院心理治療師文漢宜介紹，如果家長有意把所有的選項都往好的方向選，測評結(jié)果可能會失真，但在后續(xù)的訪談中，通過觀察家庭成員的互動方式和孩子的描述，依然能識別出家長的問題。
來李艷的心理睡眠科門診看病的孩子和父母
兩個世界
再次就診時，醫(yī)生在電腦中打開一家三口的量表一一分析。結(jié)果顯示，陳可瑩的自殺風(fēng)險高，對于父母對自己的養(yǎng)育評分在合格線以下。徐云麗的管教模式激烈，應(yīng)對問題的方式存在問題，和原生家庭的關(guān)系較為疏遠(yuǎn)。
在填寫婚姻質(zhì)量量表時，徐云麗沒有多猶豫，把每一項都勾選到最好，丈夫一直包容和支持自己，她對婚姻“非常滿意”。但此時她才知道，丈夫的測評結(jié)果是相反的極端——“不滿意”。
徐云麗沮喪極了。回家后，她翻來覆去地想，是什么地方讓丈夫覺得不滿意？陳德華心里知道，一直以來，妻子性格強(qiáng)勢，自己和她根本“沒得溝通”，只能一直忍耐，“50歲的人，我也不可能跟她離婚?！标惪涩撚X得有些好笑，“一張表差點把他們的婚姻給拆散了。”她和父親有同感，母親似乎總在自己的世界里，難以意識到自己的行為對別人的影響。
陳可瑩是家里的第二個孩子，徐云麗生下她很不易。丈夫在外忙生意，她在家全職照顧女兒。從陳可瑩上小學(xué)開始，家里的電視就沒有打開過。徐云麗騙她電視機(jī)的線路被老鼠咬壞了，要把整面墻拆掉才能修好。她也不讓女兒和朋友一起玩，怕她學(xué)壞，影響學(xué)習(xí) 。
初中時，陳可瑩的成績一直在年級20名左右，有一次考到了更高，她在回家的車上“哈哈哈”地開心著，徐云麗馬上打斷她，“你看你又翹狐貍尾巴了！你為什么只有12名？想去xx學(xué)校，必須要到年級前五”。
陳可瑩的飲食起居也被牢牢控制著。衣領(lǐng)要疊成直角，她不能點外賣、喝奶茶，只能吃家里低油低鹽的飯菜，每天早上還要喝下一把掌心大小的營養(yǎng)素片。
初二的一次英語考試前，陳可瑩感覺自己出問題了。她突然失控地崩潰大哭、抓頭發(fā)，在床上扇自己耳光。作為對母親的抵抗，她在期末考試中故意答錯一些題，成功地讓排名掉到了90多。
徐云麗反應(yīng)異常激烈，一邊打罵陳可瑩一邊扔書，“滾出去！”“不要認(rèn)我當(dāng)媽”。整個假期，陳可瑩都被反鎖在家里預(yù)習(xí)初三的知識。學(xué)到視力模糊，徐云麗帶她去了當(dāng)?shù)刈詈玫难劭漆t(yī)院，醫(yī)生說這不是近視，是在小空間呆太久了，要去廣闊的地方看看。
陳可瑩問過母親，“如果我沒有這樣的好成績，你還會把我當(dāng)你的小孩嗎？”她記得母親的回答很冷血，“當(dāng)然要考個好成績，不然你能干什么？”她感到從那時起，自己徹底崩潰了。
高中時期，陳可瑩開始住校。盡管周末回家的時間短暫，吵架還是難以避免。壓抑之下，陳可瑩產(chǎn)生了自殺的念頭。一次回學(xué)校的路上，她試探著問母親“如果有一天我去死掉會怎么樣？”“去死?。∮植灰娔闳ニ?，你趕緊去死給我看吶?！标惪涩撓萝嚵耍贈]和母親說過自己內(nèi)心的想法。
在徐云麗的世界里，她為了培養(yǎng)女兒付出了自己所有的精力，什么都幫她做，希望她出人頭地。雖然嘴上常常掛著難聽的話，但女兒在徐云麗心里是“天使一般”的存在，她愛她，“可以為了她去死”。
陳可瑩被確診為抑郁癥后，徐云麗一直無法理解，她不斷地問心理治療師，“不可能吧，我對她那么好，為什么？我女兒到底是不是有?。俊?/p>
這是很多父母得知孩子抑郁后的最初反應(yīng)。文漢宜說，大部分父母都不愿相信和接受孩子患有心理疾病，即使他們知道自己也存在問題。
接受后續(xù)治療之前，所有的家長都被邀請參加一堂關(guān)于青少年抑郁情緒科普的課堂。心理治療師楊睿來每次都會強(qiáng)調(diào)孩子的個體性差異，“比如一個女孩被同學(xué)問了一句，‘你今天為什么沒有扎頭發(fā)？’體質(zhì)好的孩子可能不受影響，但先天體質(zhì)較弱的孩子，性格更敏感，或許會不斷回想：對方是不是覺得我這個頭發(fā)丑？是不是在嫌棄我？”
因為一句話的小事而陷入巨大的念頭里，在一些家長看來是不可思議的事。楊睿來又舉例，“假如今天孩子放學(xué)回家說自己因為被老師誤會上課講話而被罵了，你們會怎么想？”一位父親舉手，“老師這樣做很正常，我會給孩子分析老師為什么會批評他”。
這樣的時刻，大人和孩子的世界似乎并不相通。楊睿來介紹，許多父母對自身感受的覺察力較弱，“此刻的情緒是焦慮、心疼還是難受？如果家長對自己的情緒都是麻木的，就更難體會孩子的心情了，更不用說提供情感支持?！?/p>
一堂角色扮演課
對于受家庭因素影響較大的青少年，家庭治療是較為推薦的心理治療方式。心理學(xué)家李松蔚曾在博文中介紹系統(tǒng)式家庭治療師弗里茨·B.西蒙的觀點：家庭是一個致力于保持自身平衡的系統(tǒng)。這個系統(tǒng)里任何一個人發(fā)生了變化（不見得一定是壞的變化），都會讓這個系統(tǒng)面臨失去平衡的危險，系統(tǒng)里的每個人都會自發(fā)地做一些調(diào)整，設(shè)法讓這個系統(tǒng)重新回到平衡狀態(tài)。這就是為什么只是治療孩子的病，卻需要全家人一起參與。因為只有整體的變化，才能形成長期且有意義的新穩(wěn)態(tài)。
但醫(yī)生指出父母的問題后，他們就愿意接受治療嗎？李艷介紹，仍有許多家長難以意識到家庭作為系統(tǒng)對孩子的影響，他們覺得自己沒有問題，甚至有父母“像保姆一樣”陪同孩子來到治療室，但就是不進(jìn)去參加。還有的家長找到李艷的診室門口下跪請求給孩子加號，但后續(xù)治療時又消失了。
她接手過一位治療了三年的患者，每次父母吵架，孩子驚恐發(fā)作，母親就把孩子帶來治療，自己從不參與，認(rèn)為他們的婚姻關(guān)系與孩子無關(guān)，“別的父母也這樣，為什么別的孩子不病，就他病了？”由于治療效果有限，母親又提出想優(yōu)化孩子的治療方案，李艷拒絕了，“只有你倆改變，治療才有效果”。
廣東省中醫(yī)院心理睡眠科從2018年開始較為集中地開展家庭治療，但由于患者數(shù)量大，治療資源有限，能接受一對一治療的家庭數(shù)量不多，大部分心理治療以團(tuán)體的形式進(jìn)行。每次10-20個家庭參加，內(nèi)容包括親子關(guān)系、婚姻關(guān)系、正念練習(xí)等。雖然家庭治療通常要求父母和孩子共同參加，但文漢宜發(fā)現(xiàn)青少年在父母面前往往是沉默的，很難順暢地表達(dá)自己，于是決定把父母和孩子分開，先各自治療，等孩子情緒穩(wěn)定后再一起參與家庭治療。
在醫(yī)生的建議下，徐云麗和丈夫參加了為期8周的親子關(guān)系治療團(tuán)，陳可瑩參加個體治療。他們每周坐一個半小時地鐵一起去醫(yī)院。心理治療師楊冬榕對徐云麗印象深刻，這位只有小學(xué)文化的母親總是坐在第一排，每提一個問題，她總是踴躍地回應(yīng)“我女兒......我這樣做對不對？”有一堂關(guān)于改善孩子睡眠的足部穴位按摩課，徐云麗第一時間就脫了襪子把腿架起來找穴位，楊冬榕有點感動，“她巴不得把全部干貨都搬回去用在孩子身上。”
讓徐云麗印象最深的是一堂體驗角色扮演的課。家長們被分為兩組，先扮演家長，再扮演孩子，按照自己平時的溝通方式合作表演?！澳阍趺从植凰X了？你怎么又吃冷的東西……”蹲在地上被罵的那幾分鐘，徐云麗感到“想死”，她心里產(chǎn)生了從未有過的感覺，“原來被罵的感覺是這樣的。原來我是這樣的人啊，我真的是很衰很衰呀?！?/p>
回家后，徐云麗和女兒分享自己上課的內(nèi)容，模仿著自己罵其他家長的語氣。陳可瑩覺得母親挑選的那些話太溫柔了，她提出，“那不如我做家長，你做小孩好不好？”徐云麗蹲了下去，覺得很新鮮，她帶著笑意看女兒模仿自己，“你來你來，我怕你嗎？”
陳可瑩不用多回憶，把所有母親罵人的話語一股腦倒了出來“你去死啊，這么多人死都不看到你去死”“滾出去”“不要認(rèn)我當(dāng)媽”……徐云麗漸漸不說話了。最后，她把自己裹進(jìn)被子里哭。陳可瑩罵爽了，但母親似乎被嚇到了，她不忍心地上前拍拍徐云麗：“不用怕，不用怕，你是媽媽，我才是女兒”。
那幾天，徐云麗被傷心的感覺填滿，“原來是我讓女兒受了這么大的苦，我真是不配做媽媽”。許多家長都會經(jīng)歷這樣的第一次，第一次共情孩子的痛苦，第一次真心實意地意識到自己的問題。楊冬榕介紹，這樣的體驗產(chǎn)生的基礎(chǔ)是父母對孩子自發(fā)的愛和情感，如果家長自身的心理年齡較小或?qū)⒆拥膼廴笔?，可能會產(chǎn)生自我否定或未必有所觸動。
楊冬榕的治療課上有一項讓父母和孩子對視的體驗。他們分別站在房間的兩端，看著對方的眼睛，慢慢地走向彼此。她仔細(xì)地觀察著每個人的表現(xiàn)，有些孩子走向父母的步伐是緊張的，有的母親很快開始落淚。楊冬榕發(fā)現(xiàn)，不同家庭愛的基礎(chǔ)并不相同，有的父母情感豐富形于色，有的父母臉上看不出變化、孩子也始終不愿看父母的眼睛，前者往往比后者的治療效果更好，“父母流動的愛是發(fā)生改變的基礎(chǔ)”。
紀(jì)錄片《我們?nèi)绾螌挂钟簟分械募彝?/span>
家庭實驗
團(tuán)體課程結(jié)束后，徐云麗一家三口繼續(xù)參加文漢宜一對一的家庭治療。
第一次見面，文漢宜很快發(fā)現(xiàn)了這家人的相處模式。徐云麗表達(dá)欲強(qiáng)，不斷輸出負(fù)面情緒，習(xí)慣指責(zé)他人，女兒受媽媽影響，也形成了類似的表達(dá)方式，爸爸總是說話最少的一個。這也是很多家庭中常見的模式。
文漢宜向他們描述了自己的觀察。徐云麗也對自己感到無奈，她常常意識不到自己的言行對別人的影響，比如明明想安慰女兒考試不理想，出口就變成了“我也沒指望你能考上本科”，丈夫形容她，只要開口說話，“第一句還正常，第二句就有點不對勁，第三句肯定負(fù)能量?！?/p>
經(jīng)歷了角色扮演帶來的內(nèi)心沖擊，徐云麗告誡自己一定不能再傷害女兒。為了避免說錯話，她開始控制表達(dá)欲，在心里提醒自己“千萬不要說話，打死都不說”。
陳可瑩發(fā)現(xiàn)，母親突然間溫柔得可怕。很少講話，連自己犯錯的時候都不多嘴，要錢就直接打錢，甚至還哄著出去玩，一旦開口說話，就會緊接著問：“我這樣說你有沒有壓力？”陳可瑩感到有點害怕，“好像黑暗到來之前的感覺”。她早已習(xí)慣了母親從前的說話方式，可以熟練地應(yīng)對每一句貶低自己的話，但現(xiàn)在，她不知道怎么辦了，甚至問母親：“你就不要變，像以前一樣好不好？”但陳德華很欣慰，至少妻子第一次開始有意識地改變了，自己說了幾十年都沒有起過作用。
再次回到治療課，文漢宜發(fā)現(xiàn)了一家人的“不習(xí)慣”，他們共同討論調(diào)整的辦法。徐云麗說多少話合適？什么時候可以說？這些時刻其他家庭成員的感受怎么樣？就像做一場家庭實驗，慢慢改變，感受和調(diào)整，再繼續(xù)改變，直到大家都感覺舒服了。
起初，徐云麗的話匣子一打開，很快就會回到原來的指責(zé)模式。陳德華感到很頭疼，在醫(yī)院，妻子是一副知錯的模樣，但一出醫(yī)院大門就變了回去，“好像只有7秒的記憶”。陳可瑩的病情也跟著起伏，一次爭吵后她把自己鎖在房間里，急得徐云麗通過醫(yī)院找到文漢宜接電話，她才同意開門。
文漢宜試圖讓徐云麗慢下來。起初，他讓陳德華作為中間人提醒徐云麗不要吵了，但沒用。他們還想過用錄音讓徐云麗收斂，但一吵起來大家就激動了，沒人想到去打開錄音設(shè)備。徐云麗還試過在手機(jī)上把想說的話寫下來先檢查一遍，意識到原來這些不經(jīng)大腦的話“這么難聽”，她馬上刪掉了。
嘗試了很多方法，他們發(fā)現(xiàn)聲音的刺激對徐云麗最有效。陳德華買了三個黃色小鑼，一個放在客廳，兩個在臥室。每當(dāng)徐云麗說話刺激女兒的時候，他就走過去敲。如果不停，繼續(xù)敲，大力敲，直到徐云麗被吵到回過神，意識到自己又開始說不好聽的話了。漸漸地，徐云麗一看見鑼就會自己停下來。
文漢宜也讓徐云麗和女兒每天寫情緒日記，增強(qiáng)對自己感受的察覺和控制。為了避免在無意識的情況下犯錯，徐云麗習(xí)慣了道歉，出門遛狗的時候，路人離她有一段距離，只是“哎呀”一聲，她就馬上“對不起對不起”。陳可瑩發(fā)現(xiàn)，隨著母親輸出的負(fù)面情緒減少，自己的心情更穩(wěn)定了。
改變是如何發(fā)生的？
徐云麗平時很少帶兩個孩子回娘家，因為不想面對自己的家人。心理治療期間，徐云麗的父親生日到了，她不得不帶著孩子們回家。那段時間她患上了膝關(guān)節(jié)炎，只能拖著腳走路，但沒有一個娘家人主動關(guān)心，大哥說：“老人家也沒有說自己腿腳怎么樣，你這么年輕就要說？”還有家人說：“你這么懶，這個病肯定是懶出來的，我們是不會可憐你的，你先思考一下自己有沒有錯?！?/p>
那幾天，徐云麗和陳可瑩都感到壓抑?？吹脚畠弘p手抱頭搖晃，用力抓著自己的頭發(fā)，徐云麗知道這是發(fā)病的表現(xiàn)。回家后，陳可瑩又開始割手，她既心疼母親，也知道這些影響是原生家庭帶給母親，再帶給自己的。徐云麗也意識到，自己那些自然流露的語言、行為和神情，都是原生家庭中與生俱來的，難以克制，丈夫和孩子都是“受害者”。
李艷在徐云麗身上看到了許多家長的影子，“上一代人很多都是在資源不足的環(huán)境下成長的，家長本身就沒有得到足夠的關(guān)照”。而隨著社會生活的節(jié)奏加快，家長們的焦慮更加無處安放。她既希望家長們能意識到自己的問題，也不要有太大壓力。
文漢宜說，雖然父母接受治療最初的目的是修復(fù)和孩子的關(guān)系，但在這個過程中自身也能得到療愈和成長，家庭關(guān)系中的行為模式會延伸到生活中的其他方面。一位母親在接受完治療后，從強(qiáng)勢的狀態(tài)變得溫和而堅定，在工作中也更能接受別人犯的錯誤。
在文漢宜治療過的青少年中，療效較好的大致占30%到40%。療效一般的家庭中，家長改變的動力往往不高，他們認(rèn)為自己沒有問題。這種情況下，治療只能對孩子起到穩(wěn)定情緒的作用，有時連孩子自己也會懷疑改變的持續(xù)性，“是不是我好了？回到家又會變回去？”
還有一部分父母會在治療中直接向孩子表示“我是為了你才改變的”。他們壓抑了部分的情緒和自我需要，為了緩解孩子的癥狀而附和。這樣的改變難以長久，即使一開始孩子的情緒改善了，后期往往會出現(xiàn)明顯波動，孩子也不再相信新的家庭相處模式了。家長的改變是否發(fā)自內(nèi)心，孩子的表現(xiàn)是有效的檢測器。
今年高考前，文漢宜專門給陳可瑩做了回訪，她的自殺傾向已經(jīng)消失，情緒也基本恢復(fù)穩(wěn)定?？朔嗄甑膽T性做出改變是困難的，徐云麗依然控制著自己不要和女兒說話太久，但她又很喜歡聊天，仍在摸索著和女兒交流的“尺度”。
考試結(jié)束后，陳可瑩在電視機(jī)上摸索一番。屏幕突然亮起，她才發(fā)現(xiàn)這個塵封的機(jī)器從未壞過。一向過于緊張的母親也支持了她出國留學(xué)的決定。18歲這年，她終于擁有了看電視的自由和許多更大的自由。