重疾險作為幫助家庭抵御重大疾病帶來的財務風險的工具，卻頻繁因為合同晦澀難懂、理賠難引起社會輿論關注。半月談記者調查發(fā)現(xiàn)，一些重疾險合同用“白馬非馬”式條款構筑理賠高墻，致使保險理賠看似覆蓋百種疾病，實則賠付如同開盲盒。這場關乎千萬家庭保障安全的信任危機，正倒逼行業(yè)重新審視“精算邏輯”與“生命倫理”的天平。
保險合同嚴苛定義成理賠“攔路虎”
在今年2月山東省濟寧市中級人民法院終審的一起理賠案件中，劉某音被濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院診斷為1型糖尿病，按其投保的保險合同，該病理賠必須要滿足已出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變、需植入心臟起搏器治療心臟病、因壞疽需切除至少一個腳趾中的一個條件才能理賠。由于條件過于苛刻，最終經(jīng)法院判決，保險公司同意理賠。
實際上，因苛刻的合同條文導致無法理賠的情況不在少數(shù)。半月談記者查閱諸多法院判決文書發(fā)現(xiàn)，因為保險條款對重疾的定義附加了多個限制性條件，很多公眾理解的重疾不被保險公司認可，導致理賠糾紛頻發(fā)。
廣東知險律師事務所律師劉瑞認為，臨床醫(yī)學和保險合同所規(guī)定的范疇不一樣，這是導致理賠糾紛的一個核心原因。由于被保險人無法提供跟“保險合同約定”內容一致的材料，保險公司拒賠，這是不合理的。人不可能按照合同約定的那種方式去生病。
根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定，如果保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議，應當按照通常理解予以解釋。對保險合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當做出有利于被保險人和受益人的解釋。
去年7月，北京一名4歲女孩被確診為肝豆狀核變性，申請理賠后遭拒。保險公司稱，合同約定的嚴重肝豆狀核變性須同時滿足“典型癥狀”“角膜色素環(huán)”“血清銅和血清銅藍蛋白降低、尿銅增加”“經(jīng)皮肝臟活檢定量分析肝臟銅含量”4個條件，女孩既無角膜色素環(huán)也未做肝臟活檢，未達理賠標準。
“設置嚴苛條款是保險精算模型控制下的風險規(guī)避方式。”廣東外語外貿大學金融學院保險系主任、副教授丁宇剛表示，保險公司在理賠時傾向于機械對照條款，忽視個案的特殊性。此外，面對市場競爭加劇，很多保險公司選擇低價競爭而非提高服務質量，這會促使保險公司為進一步降低成本，使疾病定義趨于嚴格，從而加大重疾險理賠難度。
投保容易理賠難，合同冗長難分辨
——重疾險理賠標準與醫(yī)學、司法標準不符。根據(jù)《健康保險管理辦法》規(guī)定，保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準，應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術的發(fā)展趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為由拒絕給付保險金。
中山大學嶺南學院金融系教授彭浩然認為，保險合同本身就是一個非常專業(yè)的法律合同，醫(yī)學也是復雜深奧的科學，所以重疾險、醫(yī)療險合同在客觀上很難通俗易懂。這就需要國家在監(jiān)管層面出臺疾病的行業(yè)標準、診療規(guī)范、承保理賠程序等，還需要專業(yè)的保險代理人向客戶解釋條款，消除信息不對稱。
——信息不對等，免責條款隱匿于冗長合同。半月談記者在多個案件的法律文書中看到，因為免責條款而使投保人被拒賠的案例不在少數(shù)，此類免責條款藏在冗長的保險合同之中，而保險公司往往沒有盡到提示的義務。除了合同中的免責條款外，還有更多的隱性免責項目散落在合同的各個角落，讓投保人難以準確清晰地了解。保險公司本應積極、主動地讓投保人充分知悉相關保險條款，避免投保人對保險產品產生誤解、疏忽。
丁宇剛認為，在許多案件中，保險公司未對嚴苛的疾病定義條款進行加粗、單獨說明，導致投保人無法充分理解條款限制。保險合同多為格式條款，保險公司單方定義疾病，而投保人缺乏專業(yè)知識，易陷入“符合醫(yī)學診斷卻不符合保險條款”的困境。
——保險業(yè)務員避重就輕“糊弄”投保人。銷售時用“確診即賠”吸引客戶，理賠時卻用“條款解釋權”當作免責盾牌。業(yè)內人士說，保險公司常常是兩副面孔、兩套標準——推銷保險時大包大攬，嚴重疾病都能覆蓋；到了理賠的時候，卻拿出了極其苛刻的、高于醫(yī)療診斷標準的保險條款。
保險業(yè)合同條款更新機制亟待建立
——亟須建立保險條款動態(tài)調整機制。應完善有關規(guī)定和標準，減少保險合同嚴苛定義和模糊解釋的空間；相關部門應加強監(jiān)管，督促保險公司及時調整保險合同中相關疾病的定義、賠付標準和規(guī)范。
丁宇剛表示，從保險企業(yè)角度出發(fā)，建立保險條款動態(tài)調整機制，是破解理賠糾紛、平衡風險控制與消費者權益的關鍵。保險企業(yè)應通過構建動態(tài)化條款更新框架，推動條款更新與醫(yī)學進展同步；引入條款透明度與反饋機制，允許投保人、醫(yī)療機構通過線上渠道對條款爭議點提出異議。對潛在爭議較大的疾病定義，可在部分產品中試行“可溯條款”，即若未來醫(yī)學標準更新，允許已投保人按新標準申請理賠。
——加大對基層保險銷售人員的監(jiān)管力度。在強化基層銷售監(jiān)管方面，丁宇剛建議，建立全流程合規(guī)管理體系，強制要求對銷售過程錄音錄像，利用AI語義分析技術實時監(jiān)測違規(guī)話術，將條款提示義務履行情況、客戶投訴率與績效考核掛鉤；重構培訓與授權機制，根據(jù)產品復雜程度設定銷售資質等級，禁止未經(jīng)專項培訓的代理人銷售高糾紛率產品。
——提升消費者權益保護意識。劉瑞建議，消費者在購買保險時既要想清楚也要看清楚，當遇到不合理拒賠時，要主動去維護自身權利，在投保時一定要認真閱讀合同內容，不能馬虎。必要時可以向相關監(jiān)管部門投訴，尋求幫助和支持。
半月談記者：周強 胡拿云（參與采寫：李俊豪）
原標題《你得的重疾，不是合同約定的重疾
重疾險投保容易理賠難》
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