疫情發(fā)生后多個(gè)保險(xiǎn)公司順勢(shì)推出了“隔離險(xiǎn)”但在實(shí)際賠付中，卻遭遇難題此前小觀就曾報(bào)道過上海的沈女士申請(qǐng)隔離津貼時(shí)保險(xiǎn)公司幾次三番拒絕賠付，理由是“這段時(shí)間內(nèi)，上海并沒有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”
還有一位王女士
有“解除隔離單”但理賠依舊被拒
這又是因?yàn)槭裁茨兀?/p>
“解除隔離單”拿到手后，王女士（化名）整理好相關(guān)材料，于4月28日向保險(xiǎn)公司遞交了申請(qǐng)，要求按照其購買的“新冠隔離險(xiǎn)”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以賠付。可沒想到，這一訴求卻遭到了保險(xiǎn)公司的拒絕。
“
保險(xiǎn)公司說解除隔離單上寫明了‘核酸異?！?，即可認(rèn)定我是確診，不符合‘隔離險(xiǎn)’的理賠條件，必須得按照‘醫(yī)療險(xiǎn)’理賠流程，提供醫(yī)學(xué)治療證明等文件。”可王女士屬于無癥狀感染者，在方艙隔離點(diǎn)“觀察”了十幾日，出艙時(shí)根本沒有所謂的“醫(yī)學(xué)治療證明”
，賠付流程也因此長期停滯。
這段時(shí)間類似這樣購買“新冠”保險(xiǎn)理賠屢遭拒絕的糾紛還有不少
其中，有些是因?yàn)殡y以出具理賠所需的證明文件有些則是保險(xiǎn)公司和投保人對(duì)“隔離”“癥狀”等的認(rèn)知不一這讓消費(fèi)者感覺理賠過程中遭遇“層層加碼”保險(xiǎn)公司在玩文字游戲可另一邊保險(xiǎn)公司也十分委屈聲稱理賠實(shí)踐中確實(shí)存在種種問題作為法律相關(guān)行業(yè)從業(yè)者金鳴近期也接到了身邊不少朋友的求助在解答朋友疑問的過程中一個(gè)“金點(diǎn)子”在他的腦中誕生出來既然疫情期間矛盾糾紛頻發(fā)相關(guān)賠付流程是不是也應(yīng)該予以規(guī)范？
“只要一杯奶茶錢”“隔離險(xiǎn)”理賠有多難？
自2020年疫情以來，越來越多與疫情有關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品走進(jìn)大眾視野，有的只要“一杯奶茶”的價(jià)格，可獲得每天幾百元的隔離津貼，但由于“隔離險(xiǎn)”的詳細(xì)賠付標(biāo)準(zhǔn)不明確，產(chǎn)生了不少糾紛。為此，上海銀保監(jiān)局曾提醒消費(fèi)者務(wù)必仔細(xì)閱讀合同條款中“保什么”“不保什么”的相關(guān)條款，明確“隔離定義”及責(zé)任范圍，謹(jǐn)慎投保。
上海本輪疫情發(fā)生后，一些新的問題隨之涌現(xiàn)。有市民自行購買或者單位統(tǒng)一購買了“新冠”感染的醫(yī)療險(xiǎn)，根據(jù)保險(xiǎn)公司的宣傳內(nèi)容及合同約定，被保險(xiǎn)人一旦確診新冠，保險(xiǎn)公司將承擔(dān)賠償責(zé)任，比如“輕癥”賠付保額的30%-60%不等，“重癥”賠付保額的100%。這就要求，被保險(xiǎn)人必須得出具有效證明，例如癥狀類型、出院小結(jié)等材料，證明自己感染病毒后的癥狀情況及治療方式，方可申請(qǐng)理賠。
但根據(jù)目前本市的相關(guān)規(guī)定，解除隔離的人員可獲得定點(diǎn)醫(yī)院和方艙醫(yī)院開具的紙質(zhì)“解離證明”，或者自行在“隨申辦”上申領(lǐng)電子“解除隔離醫(yī)學(xué)證明”。不過，無論是哪種證明，上面大都寫有“符合國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第九版）》解除隔離管理標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)予解除集中隔離”的字樣，皆未標(biāo)明如無癥狀、輕癥、重癥等癥狀類型，有的證明上也未體現(xiàn)隔離時(shí)間，這給申請(qǐng)理賠帶來了一定難度。此外，部分醫(yī)療險(xiǎn)還明確不賠付“無癥狀感染”。對(duì)保險(xiǎn)公司來說，按照合同約定，沒有相應(yīng)的疾病診斷證明，確實(shí)無法操作。
“無法操作”的情況并不止一例。金鳴身邊就有朋友曾購買了一種“隔離無憂險(xiǎn)”，根據(jù)合同約定，被保險(xiǎn)人成為新冠患者的密接，或處于中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，或被集中隔離或居家隔離的，可以獲得理賠?？傻鹊狡淙ド暾?qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻稱，前段時(shí)間上海并沒有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，而且封控期間不屬于集中隔離或居家隔離，無法理賠。此前一段時(shí)間，也有媒體對(duì)此類事件予以關(guān)注，相關(guān)保險(xiǎn)公司也以本市的“三區(qū)”劃分管理政策、靜默管理政策等無法與“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”或者“集中或居家隔離”直接關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)為由，拒絕賠付。
疫情好轉(zhuǎn)，很多人開始申請(qǐng)理賠賠付流程亟待規(guī)范
向保險(xiǎn)行業(yè)的朋友打聽后，金鳴得知，類似情況不少，相關(guān)的投訴量也在持續(xù)上升。有沒有好的辦法可以解決雙方的困境？一則《關(guān)于解決本市“新冠”保險(xiǎn)理賠難的相關(guān)建議》就此誕生。對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)理賠要求的“癥狀類型”或入院出院時(shí)間等內(nèi)容，金鳴建議：市大數(shù)據(jù)中心、市衛(wèi)健委等部門可考慮設(shè)置開具相關(guān)證明的渠道，為有需求的市民提供方便；或者，考慮向保險(xiǎn)公司開放查詢權(quán)限或按實(shí)際需求提供相關(guān)數(shù)據(jù)，建立起快速理賠通道，減少投保人的奔波。至于風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的認(rèn)定，金鳴認(rèn)為：針對(duì)常態(tài)化防控下的“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”和封控狀態(tài)下的“三區(qū)”管理，名稱不同，但其內(nèi)涵和本質(zhì)是一樣的，監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會(huì)可以聯(lián)合相關(guān)保險(xiǎn)公司專題調(diào)研，圍繞相關(guān)的政策認(rèn)定形成共識(shí)，并制發(fā)相應(yīng)的指導(dǎo)性文件，指導(dǎo)保險(xiǎn)公司有序理賠?！半S著疫情形勢(shì)好轉(zhuǎn)，很多人都已經(jīng)開始走理賠的流程了，這些矛盾應(yīng)該予以正視?！苯瘌Q建議，監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會(huì)可以更好發(fā)揮監(jiān)督、協(xié)調(diào)、組織作用，一方面積極推動(dòng)與保險(xiǎn)從業(yè)機(jī)構(gòu)的會(huì)商，引導(dǎo)其妥善處理涉疫情保險(xiǎn)糾紛，維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，避免引發(fā)市民對(duì)立情緒；另一方面，加強(qiáng)保險(xiǎn)從業(yè)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)管理，根據(jù)投保情況，做好風(fēng)險(xiǎn)模擬，提前制訂應(yīng)對(duì)預(yù)案，合理確定理賠條件的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，盡可能使保險(xiǎn)“理賠率符合預(yù)期”，護(hù)航保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展。與此同時(shí)，記者也了解到，6月初，王女士接到了保險(xiǎn)公司的電話，相關(guān)賠付事宜正在協(xié)調(diào)解決中。
此事也為廣大消費(fèi)者提了個(gè)醒購買疫情相關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)切勿沖動(dòng)一定要仔細(xì)研讀合同條款提前明確“保什么”“不保什么”同時(shí)，還要事先向所承保的保險(xiǎn)公司咨詢清楚理賠時(shí)所需的材料清單和相關(guān)要求避免后續(xù)產(chǎn)生糾紛
作者：栗思