眩暈性疾病一直神經(jīng)科醫(yī)生比較關(guān)注的問(wèn)題。在中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第九屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇腦血管病會(huì)議上，來(lái)自同濟(jì)醫(yī)院的聶志余教授就「表現(xiàn)頭暈的后循環(huán)缺血的診斷與鑒別」做出了精彩分享。
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表現(xiàn)為「孤立性眩暈」的后循環(huán)缺血
孤立性眩暈可以是陣發(fā)性，也可以是持續(xù)性的，表現(xiàn)為急性前庭耳蝸功能障礙的癥狀?？砂橛幸曃镄D(zhuǎn)、惡心、嘔吐、心慌、出汗、腹瀉、站立不穩(wěn)等非特異癥狀，無(wú)局灶性神經(jīng)功能缺損如一側(cè)面部和肢體麻木、無(wú)力、構(gòu)音障礙、吞咽困難、復(fù)視等癥狀。
需要注意的是，孤立性眩暈可為后循環(huán)缺血唯一的臨床表現(xiàn)。
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應(yīng)重視表現(xiàn)為孤立性眩暈的后循環(huán)缺血
大約 21% 的椎動(dòng)脈系統(tǒng) TIA 病人表現(xiàn)為孤立性眩暈。25% 的 PCI 病人表現(xiàn)為眩暈。
以眩暈為主要表現(xiàn)的非典型的后循環(huán) TIA 與典型的 TIA 一樣，在之后的隨訪(fǎng)中常常伴發(fā)嚴(yán)重的卒中事件。后循環(huán)梗死前數(shù)天到數(shù)周病人都有短暫的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這些癥狀中 92% 都是非特異性癥狀，其中 50% 的病人有發(fā)作性眩暈癥狀，其中只有 20% 的病人立即就醫(yī)，其中只有很少的病人診斷為 TIA。
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后循環(huán)缺血性眩暈的基礎(chǔ)
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后循環(huán) TIA 的常見(jiàn)病因
1）大動(dòng)脈粥樣硬化：椎基底動(dòng)脈交界處附近的遠(yuǎn)端椎動(dòng)脈、椎動(dòng)脈近端部位和近端基底動(dòng)脈；
2）小動(dòng)脈病變；
3）心源性栓塞：遠(yuǎn)端基底動(dòng)脈是栓塞的常見(jiàn)部位；
4）動(dòng)脈夾層：夾層更容易發(fā)生在椎動(dòng)脈的椎間孔段和椎間孔與硬腦膜之間的區(qū)域；
5）椎動(dòng)脈和/或基底動(dòng)脈發(fā)育不良等。
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病史和體格檢查的重要性
1）有 20% 的 PCI 患者僅有孤立性的頭暈癥狀。非局灶性癥狀，包括失衡、雙側(cè)肢體無(wú)力和感覺(jué)異常，也可出現(xiàn)在大約 12%～50% 的 TIA 患者中?；颊咴诘竭_(dá)醫(yī)院時(shí)可能已無(wú)癥狀，因此診斷更依賴(lài)于病史。
2）對(duì)于主要表現(xiàn)為頭暈/眩暈的患者：
需要注意頭暈/眩暈的起病方式、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀。
注意有無(wú)頭痛（鑒別前庭性偏頭痛）；有無(wú)耳鳴及聽(tīng)力下降（鑒別梅尼埃病和小腦前下動(dòng)脈卒中）；有無(wú)復(fù)視、吞咽困難、飲水嗆咳（鑒別腦干缺血）；有無(wú)共濟(jì)失調(diào)（鑒別小腦缺血）；有無(wú)高血壓病和糖尿病等腦血管病危險(xiǎn)因素（鑒別非 PCI）既往史、家族史等。
3）頭脈沖、眼震、眼偏斜試驗(yàn)（Head impulse test，nystagmus，test of skew，HINTS）三步檢查法。HINTS 三步檢查法被證明是篩查主要表現(xiàn)為 AVS 的 PCI 患者的有效方法。
HINTS plus，聽(tīng)力試驗(yàn)：傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，頭暈合并聽(tīng)力喪失為外周神經(jīng)病變，如梅尼埃病、迷路炎等。事實(shí)上，頭暈合并聽(tīng)力喪失通常提示 PCI。HINTS plus 有助于發(fā)現(xiàn)小腦前下動(dòng)脈卒中，患者聽(tīng)力障礙多存在于異常 VOR 側(cè)。
4）CT 平掃對(duì)于排除顱內(nèi)出血方面最為敏感，同時(shí)也可能顯示出陳舊性梗死的一些證據(jù)。
MRI 的 DWI 序列對(duì)缺血灶的檢出具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，要注意有多項(xiàng)研究表明，在最初 24 至 48 小時(shí)內(nèi)，高達(dá) 20% 的后循環(huán)卒中患者在 MRI 上表現(xiàn)為假陰性。
CTA 和 MRA 可以很好地觀(guān)察完整椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)中動(dòng)脈粥樣硬化的位置、程度和外觀(guān)，應(yīng)盡早完善檢查。
對(duì)于所有懷疑 PCI 的孤立性眩暈發(fā)作患者，應(yīng)考慮進(jìn)行心臟的評(píng)估，特別是那些懷疑不是動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制導(dǎo)致 TIA 的患者，如 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、心電監(jiān)測(cè)，用于鑒別心房顫動(dòng)的存在與否，以及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，以確定心源性血栓的可能。
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以頭暈為主要表現(xiàn)的后循環(huán)缺血病例
Case 1：患者男，51 歲
突發(fā)頭暈眼花，站立不穩(wěn)，1 小時(shí)后緩解。2 天后再發(fā)頭暈不穩(wěn)感。有高血壓病史 10 年，吸煙病史 30 年。查體：無(wú)眼震、無(wú)復(fù)視、HINTS -、雙側(cè)指鼻試驗(yàn)準(zhǔn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)定。頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊。診斷：后循環(huán) TIA。
Case 2：患者男，69 歲
突然午睡時(shí)出現(xiàn)頭暈、伴惡心、嘔吐，站立不穩(wěn)，出冷汗，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)言語(yǔ)不清。查體：左指鼻試驗(yàn) +，跟膝脛試驗(yàn) +，無(wú)眼震、無(wú)復(fù)視。HINTS 試驗(yàn)組合（-）。腦 CT（-）。輸液治療后癥狀緩解，癥狀持續(xù) 8 小時(shí)。次日完善多模態(tài)腦 MR：左小腦梗死、左 VA 閉塞。
Case 3：患者男，59 歲
發(fā)作性頭暈 1 個(gè)月就診，表現(xiàn)為頭暈眼花、無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，有不穩(wěn)感，能正常走路。每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間 1 小時(shí)～半天。既往健康，否認(rèn)高血壓病史。NS（-）。腦 CT（-）。腦 CTA 發(fā)現(xiàn)煙霧病。診斷：TIA、煙霧病。
Case 4：患者男，65 歲
發(fā)作性頭暈眩暈 2 個(gè)月。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，有時(shí)有視物旋轉(zhuǎn)感或不穩(wěn)感，不伴惡心嘔吐。每次持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘，十幾分鐘，最長(zhǎng)半小時(shí)。共計(jì)發(fā)作 10 余次。否認(rèn)高血壓病史。查體：NS（-）。腦 CT（-）、腦 MR（-）、腦 MRA：基底動(dòng)脈重度狹窄。診斷：后循環(huán) TIA、基底動(dòng)脈狹窄。
Case 5：患者男，52 歲
發(fā)作性頭暈眩暈 3 個(gè)月。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，有不穩(wěn)發(fā)飄的感覺(jué)，不伴惡心嘔吐。每次持續(xù)時(shí)間 20 分鐘～1 小時(shí)。最后一次頭暈眩暈發(fā)作持續(xù) 1 天不緩解來(lái)醫(yī)院門(mén)診就診，查體頭脈沖試驗(yàn) -、眼震試驗(yàn)雙向水平眼震、眼偏斜試驗(yàn) +。雙手指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性。既往糖尿病病史 5 年，高血壓病史 4 年。肥胖，熬夜、吸煙 25 年。腦 MR：雙側(cè)小腦腳梗死。腦 DSA：雙側(cè)椎動(dòng)脈起始處重度狹窄。
07
需要與后循環(huán)缺血性頭暈相鑒別的疾病
1）梅尼埃病
梅尼埃病是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳病，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性聽(tīng)力下降、耳鳴和（或）耳悶脹感。主要表現(xiàn)為：
① 反復(fù)發(fā)作眩暈，每次 20 min～數(shù)小時(shí)；發(fā)作性眩暈多持續(xù) 20 min 至 12 h，常伴有惡心、嘔吐等自主神經(jīng)功能紊亂和走路不穩(wěn)等平衡功能障礙，無(wú)意識(shí)喪失；間歇期無(wú)眩暈發(fā)作，但可伴有平衡功能障礙。雙側(cè)梅尼埃病患者可表現(xiàn)為頭暈、不穩(wěn)感、搖晃感或振動(dòng)幻視。② 聽(tīng)力減退（隨發(fā)作次數(shù)而明顯）；③ 耳鳴；④ 耳內(nèi)悶脹感；⑤ 溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下。
2）持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈（PPPD）
PPPD 是一種臨床比較常見(jiàn)的頭暈形式，也是中年慢性頭暈患者最常見(jiàn)的原因之一。涉及神經(jīng)科、耳科、精神科多學(xué)科。2015 年被 WHO 國(guó)際疾病分類(lèi)第十一次 beta 草案（ICD-11 beta draft）收錄，近年在國(guó)內(nèi)開(kāi)始受到關(guān)注。主要表現(xiàn)為：
① 非旋轉(zhuǎn)性眩暈，或者頭暈、不穩(wěn)感 3 個(gè)月以上（頭暈一個(gè)月至少發(fā)作 15 天，每次時(shí)間長(zhǎng)短不定，癥狀時(shí)輕時(shí)重）；② 在站立位癥狀加重，坐位時(shí)癥狀減輕，臥床時(shí)癥狀很輕微甚至消失；③ 頭部主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、受到移動(dòng)視覺(jué)刺激或復(fù)雜視覺(jué)刺激（如商場(chǎng)）、精細(xì)的視覺(jué)任務(wù)（如閱讀）會(huì)加重癥狀；④ 在發(fā)病前曾患某種疾病或遭受情感打擊；⑤ 臨床和輔助檢查結(jié)果正常。
3）偏頭痛性眩暈（MV）
偏頭痛性眩暈是一種偏頭痛引起的眩暈疾病，是一種眩暈門(mén)診常見(jiàn)的獨(dú)立的復(fù)發(fā)性眩暈疾病。MV 可以發(fā)生在任何年齡，以中年為發(fā)病高峰，大約 80% 是女性患者，有研究顯示在 40～50 歲的女性中 MV 的年患病率高達(dá) 1%。主要特點(diǎn)：
① 發(fā)作性前庭癥狀，包括旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或物體的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)、位置性眩暈、頭部運(yùn)動(dòng)耐受不良（由于頭部活動(dòng)誘發(fā)的不平衡感或自身、周?chē)矬w運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)）等；② 每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間 5 min～72 h；③ 至少 5 次發(fā)作；
④ 眩暈和偏頭痛之間的關(guān)系不是固定的，眩暈可以發(fā)生在偏頭痛之前，類(lèi)似于先兆，或者在頭痛之中或頭痛之后，有些患者僅表現(xiàn)為單純的眩暈而沒(méi)有頭痛或僅有一些偏頭痛的伴隨癥狀；⑤ 多伴有偏頭痛性頭痛、畏光、畏聲、視覺(jué)或其他方面的先兆；⑥ 特定的食物、缺睡、激素改變可誘發(fā)；⑦ 抗偏頭痛治療有效；⑧ 排除其他病因。
4）良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV），耳石癥
主要特點(diǎn)及表現(xiàn)為：
① 頭位變化時(shí)出現(xiàn)發(fā)作性眩暈：Dix-Hallpike 試驗(yàn)誘發(fā)；② 發(fā)作持續(xù)時(shí)間：大多數(shù)秒～20 s，多在 20 s 以?xún)?nèi)，很少 > 40 s；③ 體位變化后經(jīng)數(shù)秒潛伏期后出現(xiàn)眩暈及眼震；④ 多有眼震（水平或旋轉(zhuǎn)）、少伴惡心嘔吐；⑤ 眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性；⑥ 無(wú)聽(tīng)力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；⑦ 無(wú)中樞癥候；⑧ 聽(tīng)力檢查及溫度試驗(yàn)正常。
總之，后循環(huán) TIA 和卒中是發(fā)作性前庭性綜合征的常見(jiàn)中樞性病因。有或無(wú)伴隨癥狀的眩暈是 PCI 的最常見(jiàn)表現(xiàn)，當(dāng)后循環(huán) TIA 患者表現(xiàn)為孤立性頭暈時(shí)，由于大多數(shù)患者就診時(shí)無(wú)癥狀，因此診斷是一大挑戰(zhàn)。
臨床需注意頭暈的起病形式、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀對(duì)可能疾病的鑒別。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的大動(dòng)脈粥樣硬化是后循環(huán) TIA 的主要病因，還應(yīng)注意查找心源性病因等。另外還需要重視病史、查體與相應(yīng)的輔助檢查。