長(zhǎng)期以來(lái)，編制與利益分配綁定，如何構(gòu)建一個(gè)合理的編制杠桿體系，一直是公立醫(yī)院的改革難題。哈爾濱清理編外人員政策發(fā)布后，包含臨床醫(yī)生在內(nèi)的非編人員會(huì)被清理出醫(yī)院?jiǎn)幔?/span>
撰文 | 汪航
連日來(lái)，關(guān)于“醫(yī)院清理編外人員，醫(yī)生‘鐵飯碗’不?！钡南⒃卺t(yī)療圈引發(fā)熱議，激起了部分醫(yī)生的焦慮情緒。
消息與“精簡(jiǎn)編制”的大方向密切相關(guān)。3月16日，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案》，其中提到，要優(yōu)化機(jī)構(gòu)編制資源配置，中央和國(guó)家機(jī)關(guān)各部門人員編制統(tǒng)一按照5%的比例進(jìn)行精減，地方黨政機(jī)關(guān)人員編制精減工作則由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）黨委結(jié)合實(shí)際研究確定。
《方案》發(fā)布四天后，哈爾濱市率先“動(dòng)刀”。哈爾濱機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室通知，市級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位開(kāi)展編外用人清理規(guī)范工作。其中提到，醫(yī)院等用人主體要結(jié)合專業(yè)和實(shí)際需要，自主開(kāi)展自聘人員清理規(guī)范工作，并逐步將已自聘人員轉(zhuǎn)化為社會(huì)化服務(wù)外包形式。
這是今年以來(lái)，首份將“醫(yī)院”納入編外人員清理規(guī)范并寫明實(shí)施細(xì)則的文件。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林告訴“醫(yī)學(xué)界”，在很多醫(yī)院里，包含臨床醫(yī)生在內(nèi)的非編人員已占一大半。對(duì)這些人而言，他們會(huì)受政策影響、被清理出醫(yī)院?jiǎn)幔?/p>
擔(dān)憂也在向醫(yī)院編制內(nèi)人員蔓延。中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授、地方政府發(fā)展戰(zhàn)略研究中心原主任魏娜在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)表示，清理編外人員是信號(hào)，先從清理編外人員開(kāi)始，然后逐步精減編內(nèi)人員。
醫(yī)院編外人員眾多，會(huì)被清理嗎？
按照哈爾濱公布的《哈爾濱市級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位編外用人清理規(guī)范工作方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》），編外用人清理規(guī)范工作從3月開(kāi)始到6月底結(jié)束，分自檢自查、組織實(shí)施、檢查督導(dǎo)三個(gè)階段實(shí)施，計(jì)劃在5年內(nèi)精簡(jiǎn)完畢，每年精簡(jiǎn)不少于本單位編外用人員額的20%。
《方案》提到，此次專項(xiàng)整治行動(dòng)的實(shí)施對(duì)象為市級(jí)機(jī)關(guān)、市屬事業(yè)單位現(xiàn)有雇員、行業(yè)專職人員、工勤人員和單位自聘人員，統(tǒng)稱為“編外用人”。而醫(yī)院作為國(guó)家衛(wèi)生單位之一，屬于事業(yè)單位，也在此次清理工作的范圍之內(nèi)。
醫(yī)改專家徐毓才向“醫(yī)學(xué)界”介紹，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的編外人員主要集中在護(hù)理、醫(yī)技、行政、輔助等崗位，“編制外的護(hù)理人員占比最高，其次是行政后勤人員，還有很多醫(yī)院的臨床醫(yī)生也是沒(méi)有編制的。”
多名來(lái)自不同地區(qū)的醫(yī)生向“醫(yī)學(xué)界”證實(shí)，其所在的醫(yī)院編外聘用人數(shù)超過(guò)了 50%，甚至達(dá)到80%。有業(yè)內(nèi)人士稱，編制內(nèi)和編制外“雙軌”運(yùn)行的模式在我國(guó)公立醫(yī)院中普遍存在。
以江西省規(guī)模最大、人員數(shù)量最多的南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院為例，截止2022年6月，醫(yī)院在崗職工6790 人中，僅有1993人為在編職工，占比不足30%，而編外人員達(dá)到4797人，占比達(dá)到 71%。
哈爾濱的《方案》對(duì)編外人員的去向給出了詳細(xì)說(shuō)明。在列出的11種符合清理規(guī)范的用人情形中，包括行政執(zhí)法、財(cái)務(wù)管理、人事管理、涉密等崗位使用的編外人員；臨時(shí)性、階段性工作已完成、合同已到期未再續(xù)聘的編外人員；既沒(méi)有與用人單位簽訂勞動(dòng)合同，又未實(shí)行勞務(wù)派遣的編外人員和歷史遺留問(wèn)題產(chǎn)生的編外人員等。
徐毓才據(jù)此認(rèn)為，醫(yī)院不會(huì)發(fā)生大規(guī)模的人事變動(dòng)，特別是考慮到編制外的技術(shù)專業(yè)人員眾多，需要他們繼續(xù)為臨床服務(wù)。而部分冗余的行政后勤人員則可能面臨裁撤風(fēng)險(xiǎn)或轉(zhuǎn)為社會(huì)化管理。
事實(shí)上，不止是哈爾濱，編制精簡(jiǎn)或清理編外人員工作正在多地開(kāi)展。內(nèi)蒙古烏蘭浩特市等地近期發(fā)布了有關(guān)“機(jī)關(guān)事業(yè)單位編外人員和經(jīng)費(fèi)支出統(tǒng)計(jì)工作”的進(jìn)展，指出對(duì)不符合聘用要求的編外人員進(jìn)行剔除，以實(shí)行總量控制。
湖北十堰也在探索編外聘用人員管理的“十堰模式”，官方近期刊文介紹，已鎖定編外聘用人員3400人，通過(guò)清理規(guī)范，比上年同期減少326人，節(jié)省財(cái)政成本約1500萬(wàn)元。此外，楚雄、惠州等多地正進(jìn)一步規(guī)范編外聘用人員管理，一大批管理辦法將接連落地。
為什么包含醫(yī)院在內(nèi)的單位要密集清理編外人員？金春林告訴“醫(yī)學(xué)界”，這與地方財(cái)政和醫(yī)院發(fā)展密切相關(guān)。
他解釋，“我國(guó)的編制一直都是稀缺資源，之前很多單位打擦邊球，聘用了很多編外人員，但隨著地方財(cái)政收入與醫(yī)院業(yè)務(wù)量的下降，需要節(jié)約費(fèi)用和保持收支平衡，那么之前無(wú)序擴(kuò)張的編外人員就要被優(yōu)化，同時(shí)也能提高人力資源的利用效率?！?/p>
一項(xiàng)數(shù)據(jù)可見(jiàn)一斑。據(jù)“哈爾濱市人民政府”公布的信息顯示，2022年，全市一般公共預(yù)算收入完成 262.2 億元，同比下降 28.3%，而支出則高達(dá) 1065.5 億元。
金春林指出，即便多地都在推進(jìn)清理編外人員行動(dòng)，但公立醫(yī)院有其特殊性，在醫(yī)院規(guī)模進(jìn)一步擴(kuò)張的當(dāng)下，政策僅與極小一部分人有關(guān)，也基本不會(huì)波及編制外的技術(shù)專業(yè)人員。
醫(yī)院用工“鄙視鏈”：在編人員仍處頂端
哈爾濱發(fā)布的清理編外人員文件中提到，醫(yī)院可以將自聘人員逐步轉(zhuǎn)化為“社會(huì)化服務(wù)外包形式”。隨后，圍繞醫(yī)院不同用工形式及其背后掛鉤的利益分配等問(wèn)題，在醫(yī)生群體間引發(fā)熱議，一條“醫(yī)院用工鄙視鏈”浮出水面。
目前，我國(guó)公立醫(yī)院普遍存在事業(yè)編制、編制備案制、合同制、勞務(wù)派遣或外包等多種用工形式。河南一名醫(yī)院行政人員告訴“醫(yī)學(xué)界”，不同用工形式代表了其在醫(yī)院的潛在地位，“有編制的地位肯定最高，其次是合同工，第三方勞務(wù)派遣地位最低，福利待遇也會(huì)少很多。”
據(jù)介紹，事業(yè)編制是指各類事業(yè)單位所使用的人員編制，其經(jīng)費(fèi)由國(guó)家事業(yè)費(fèi)開(kāi)支，穩(wěn)定性和福利保障更強(qiáng)。合同制是和醫(yī)院直接簽訂合同，不納入事業(yè)單位編制。勞務(wù)派遣則是通過(guò)第三方公司向醫(yī)院輸送人力，人事關(guān)系不歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。
在多個(gè)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上，關(guān)于上述用工形式及其對(duì)比被反復(fù)提及。福建一名醫(yī)護(hù)人員公開(kāi)表示，“毋庸置疑，編內(nèi)最好”。她舉例稱，工資待遇上的區(qū)別最為明顯，在同家單位且同等學(xué)力下，編內(nèi)人員的月薪至少比其他人多500元，五險(xiǎn)一金的繳納標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)更高。
“醫(yī)學(xué)界”詢問(wèn)多名業(yè)內(nèi)人士后發(fā)現(xiàn)，雖然編外人員是按照聘用合同約定的工資方式執(zhí)行，有些聘用人員工資也可能會(huì)高于編制內(nèi)人員，但多數(shù)人的實(shí)際待遇都低于編內(nèi)人員，這一差距還因地區(qū)、醫(yī)院級(jí)別而有所不同。
金春林表示，上海大多數(shù)醫(yī)院都實(shí)現(xiàn)了同工同酬，有編制的醫(yī)生和其他醫(yī)生的工資待遇沒(méi)有顯著差別，“現(xiàn)在大多數(shù)新進(jìn)人員都沒(méi)有編制，同等條件下，如果少數(shù)有編制的人待遇更好，那大多數(shù)人肯定會(huì)有意見(jiàn)，工作還怎么開(kāi)展？”
不過(guò)，對(duì)于部分級(jí)別不高的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，編制內(nèi)、外的差距仍然存在。浙江一名二甲醫(yī)院的在編醫(yī)生向“醫(yī)學(xué)界”總結(jié)道，自己與編外同事的待遇差距主要體現(xiàn)在基本工資、漲薪空間、公積金繳納和年終獎(jiǎng)等方面。
據(jù)他介紹，自己的編內(nèi)工資約3500元，公積金2800元，這兩部分每年都會(huì)漲。而同一家醫(yī)院的編外人員工資只有1700，公積金300元，也沒(méi)什么增長(zhǎng)空間，“雖然獎(jiǎng)金都一樣，但實(shí)際到手還是有很大區(qū)別的，我自己也是從編外考到編內(nèi)?！?/p>
在他看來(lái)，即便同工同酬被視為是醫(yī)院的改革目標(biāo)，但實(shí)際落地情況不一。對(duì)此，徐毓才分析認(rèn)為，這與不同醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的改革意識(shí)有關(guān)，“如果連醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)都不愿意去推動(dòng)同工同酬，那么編制內(nèi)外的待遇差距只會(huì)越來(lái)越大?！?/p>
即便醫(yī)院的差別分配正在轉(zhuǎn)向同工同酬，但退休待遇問(wèn)題目前仍無(wú)法平衡。金春林介紹，編制內(nèi)人員是按照機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)辦理退休，退休后不但有基本養(yǎng)老金，還有職業(yè)年金，有的還會(huì)享受退休后的生活補(bǔ)貼。而編制外人員則是以企業(yè)職工身份退休，待遇差了一大截。
在利益分配的影響下，醫(yī)院編制成為“搶手”資源，但現(xiàn)實(shí)情況卻是，編制數(shù)量與醫(yī)院的擴(kuò)張規(guī)模并不同步，遠(yuǎn)無(wú)法滿足醫(yī)院的實(shí)際編制需求。
“醫(yī)學(xué)界”梳理發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行的醫(yī)院編制制度起源于1978年的《縣及縣以上綜合性醫(yī)院組織編制原則（試行草案）》和2006年發(fā)布的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)》，規(guī)定“醫(yī)院人員編制確定原則基本上是按床位定人”。隨著醫(yī)院擴(kuò)張和?？瓢l(fā)展，編制數(shù)量并未明顯增加，且康復(fù)科、心理科等專科由于床位有限，甚至無(wú)法計(jì)算編制。
金春林稱，受限于編制數(shù)量，很多醫(yī)院難以招進(jìn)核心人才，或是無(wú)法給予更高的待遇和更大的發(fā)展平臺(tái)。
取消醫(yī)院編制呼聲仍在，改革將走向何方？
事實(shí)上，我國(guó)自2009年全面開(kāi)展醫(yī)療改革以來(lái)，無(wú)論是多項(xiàng)改革舉措的出臺(tái)，還是推行“去編制化”等政策，如何構(gòu)建一個(gè)合理的編制杠桿體系，一直是公立醫(yī)院的改革難題。編制問(wèn)題也歷經(jīng)著寬松——收縮——取消——強(qiáng)化——精簡(jiǎn)的循環(huán)。
南通市第一人民醫(yī)院組織人事處馮蘊(yùn)在其論文《基于多源流理論模型的公立醫(yī)院編制政策變遷研究》中介紹，上世紀(jì)60-70年代，公立醫(yī)院規(guī)模小、職工少，幾乎人人都能擁有編制。而編制也作為時(shí)代的產(chǎn)物，最早被用于限制事業(yè)單位人員份額，開(kāi)源節(jié)流并提高經(jīng)費(fèi)的使用效率。
隨著醫(yī)院人員數(shù)量激增，“人均編制”的用人模式所帶來(lái)的低效等弊端開(kāi)始顯現(xiàn)，并成為財(cái)政的巨大負(fù)擔(dān)。此后，公立醫(yī)院的編制管理進(jìn)入收縮期，醫(yī)院來(lái)自國(guó)家財(cái)政的支持大幅縮減，被劃分為公益二類事業(yè)單位后，全額撥款變成了差額撥款。
當(dāng)醫(yī)院人員不依賴財(cái)政供養(yǎng)，招聘也不受其約束后，呼吁取消醫(yī)院事業(yè)單位編制的聲音從1995年起一直存在。在公立醫(yī)院去行政化、去編制化的道路上，深圳走在全國(guó)前列。
2016年，時(shí)任深圳市衛(wèi)計(jì)委主任羅樂(lè)宣對(duì)外宣稱，深圳的新建市屬醫(yī)院已全面取消編制，按照崗位管理模式采取全員聘用?！搬t(yī)學(xué)界”梳理發(fā)現(xiàn)，在結(jié)構(gòu)生物學(xué)家顏寧領(lǐng)銜組建的深圳醫(yī)學(xué)科學(xué)院建設(shè)方案中，注明就是“不定編制，不定級(jí)別，實(shí)行社會(huì)化用人制度”。
有業(yè)內(nèi)人士稱，公立醫(yī)院實(shí)行去編制化，必然促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度改革。徐毓才解釋，有編制的醫(yī)務(wù)人員難以大幅提高待遇，因?yàn)檎峙湟紤]到各方利益平衡，如果取消醫(yī)院編制，建立起符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬體系，提高工資就具備了可行性，也為醫(yī)療市場(chǎng)注入活力。
但時(shí)至今日，大型公立醫(yī)院的擴(kuò)張步伐依舊沒(méi)有停下，編制改革也未出現(xiàn)徹底轉(zhuǎn)變，深圳之外的大多數(shù)公立醫(yī)院仍然處于“編內(nèi)”與“編外”的雙軌制時(shí)代。一邊是“鐵飯碗”的數(shù)量稀缺，另一邊是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才需求井噴，如何平衡和吸引人才依舊是編制改革難題。
2016年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，提出要“合理核定開(kāi)展綜合改革的公立醫(yī)院編制總量，逐步實(shí)行編制備案制”。金春林介紹，在這一模式下，編制部門只控制總數(shù)，具體分配由醫(yī)院決定，對(duì)編制的解釋是“看崗不看人”。
“編制備案是為了解決部分醫(yī)院招不到人的問(wèn)題，比如在編人員退休后，編制備案人員可以優(yōu)先候補(bǔ)，保證這些人能以事業(yè)單位編制身份退休，不影響退休待遇?！苯鸫毫终J(rèn)為，嚴(yán)格意義上講，這不是一種編制，更像是一種承諾。
馮蘊(yùn)也在研究中提到，實(shí)行備案制管理后，規(guī)模越大的醫(yī)院，備案制人員體量越大，各類矛盾也愈發(fā)顯現(xiàn)，“最主要的是備案制人員的新酬待遇負(fù)責(zé)部門不清晰，當(dāng)前醫(yī)院的備案制人員論資質(zhì)、學(xué)歷、工作能力等普遍高于編制內(nèi)人員，但他們的薪酬待遇相差甚遠(yuǎn)?！?/p>
值得注意的是，在“弱化編制身份”“去編制改革”的風(fēng)吹了幾年后，一場(chǎng)新冠疫情似乎讓一切按下了“暫停鍵”，各地開(kāi)辟渠道，為支援湖北醫(yī)務(wù)人員破格辦理編制，符合條件的醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先入編。而更多人也在疫情后意識(shí)到，一個(gè)極具穩(wěn)定性的在編工作何其重要。
至于醫(yī)院的編制改革工作將如何推進(jìn)？向何處推進(jìn)？包含金春林、徐毓才在內(nèi)的多名專家均表示，由于牽扯到太多的利益調(diào)整，短時(shí)間內(nèi)徹底廢除編制并不現(xiàn)實(shí)，未來(lái)或向深化同工同酬、優(yōu)化醫(yī)院編制測(cè)算等方向發(fā)展。