福州市民陳浩（化名）投保重疾險(xiǎn)的三家保險(xiǎn)公司中，合同條款中對“惡性腫瘤”的表述一模一樣，但他2020年患病后，兩家予以認(rèn)定理賠，另外一家則認(rèn)為不符合標(biāo)準(zhǔn)予以拒賠。
拒絕理賠的保險(xiǎn)公司——和諧健康保險(xiǎn)股份有限公司福建分公司（下稱“和諧保險(xiǎn)”）理賠人員表示，公司認(rèn)為病理結(jié)論達(dá)不到合同約定的“惡性腫瘤”的標(biāo)準(zhǔn)。如果投保人不服，建議其到法院提起訴訟解決糾紛。
2021年1月，陳浩將和諧保險(xiǎn)起訴至法院。福州市臺(tái)江區(qū)法院一審認(rèn)定陳浩疾病不屬于案涉保險(xiǎn)責(zé)任范圍，不予承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。之后陳浩提起上訴。
2021年11月10日，福州中院對該案作出終審判決：認(rèn)定陳浩所患疾病屬“惡性腫瘤”，屬于合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，應(yīng)該予以賠付20萬保險(xiǎn)理賠金。
查出腸癌后兩家理賠一家拒賠
陳浩是福建福州人，今年47歲。他的妻子彭娟（化名）向澎湃新聞表示，她保險(xiǎn)意識(shí)比較高，2006年就開始為自己和家人購買重疾險(xiǎn)。直至2020年，她先后為陳浩在中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司（簡稱“中國平安人壽”）、中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司（簡稱“中國人保健康”）、和諧健康保險(xiǎn)股份有限公司（簡稱“和諧健康保險(xiǎn)”）購買了不同額度的重疾險(xiǎn)。
其中，和諧健康保險(xiǎn)購買于2014年8月，保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱為“和諧健康之尊定期防癌疾病保險(xiǎn)”，首年交保1232元，保險(xiǎn)期為20年，保額為20萬，癌癥確診將給付20萬元。
2020年5月，陳浩去醫(yī)院做腸胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)有小腫物。7月初，陳浩在福建省立醫(yī)院完成了切除手術(shù)，醫(yī)院出具的病理診斷顯示為：（直腸，ESD）腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（G1），浸潤粘膜層至粘膜下層，手術(shù)標(biāo)本側(cè)切緣及底且緣未見病變累及。
8月中上旬，陳浩分別向中國平安人壽、中國人保健康申請理賠，兩家公司均認(rèn)定該病理診斷屬于直腸癌G1期，符合合同約定的“惡性腫瘤”的標(biāo)準(zhǔn)，予以理賠，共計(jì)賠償保額及醫(yī)藥費(fèi)約208萬元。
然而，在向和諧健康保險(xiǎn)申請理賠時(shí)，陳浩卻收到了“拒賠函”，拒賠理由是“不構(gòu)成賠償條件”。
澎湃新聞比對三家保險(xiǎn)公司合同后發(fā)現(xiàn)，其關(guān)于“惡性腫瘤”的表述一致。
“同樣的保險(xiǎn)條款，同樣的疾病，為何理賠時(shí)會(huì)存在區(qū)別呢？”彭娟很詫異。
拒賠的保險(xiǎn)公司：達(dá)不到理賠標(biāo)準(zhǔn)
三家保險(xiǎn)公司對于“惡性腫瘤”的表述均為：“指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）》的惡性腫瘤范疇?！?/span>
其中，下列疾病不在惡性腫瘤保障范圍內(nèi)：1)原位癌；2)相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病；3) 相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4)皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；5) TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
和諧保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同釋義部分第7.7條即上述內(nèi)容。
澎湃新聞注意到，以上對于“惡性腫瘤”的表述源于2007年中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)共同組成“重疾險(xiǎn)專家委員會(huì)”研究制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（下稱“規(guī)范”），該規(guī)范是我國首個(gè)重疾險(xiǎn)行業(yè)規(guī)范性操作指南，對惡性腫瘤等重大疾病的定義及程度進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，以保障重疾險(xiǎn)中的25種疾病的定義及理賠標(biāo)準(zhǔn)完全相同。
澎湃新聞此前曾隨陳娟一同前往和諧健康福建分公司了解情況。理賠人員向陳娟表示，陳浩的情況雖達(dá)到“浸潤”，但“破壞周圍細(xì)胞”的表述沒有，相關(guān)理賠申請已向總公司匯報(bào)，總公司認(rèn)為病理結(jié)論達(dá)不到合同約定的“惡性腫瘤”的標(biāo)準(zhǔn)。
對于其他兩家保險(xiǎn)公司已賠付而和諧健康不予理賠的質(zhì)疑，理賠人員表示，公司認(rèn)定病理結(jié)論還是沒有達(dá)到公司認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)，如對理賠決定不服，可以向法院提起訴訟。
直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1)是否屬于“惡性腫瘤”？
2021年1月，陳浩向法院提起訴訟。
法院認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)為陳浩罹患的“直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1)”是否屬于案涉合同約定的“惡性腫瘤”范圍。
雙方簽訂的保險(xiǎn)合同第2.3條保險(xiǎn)責(zé)任約定，在合同有效期內(nèi)，等待期后，被保險(xiǎn)人由醫(yī)院的?？漆t(yī)生確診初次罹患本合同所指的癌癥，保險(xiǎn)人按合同約定給付癌癥確診保險(xiǎn)金。
判決書顯示，和諧保險(xiǎn)公司認(rèn)為，“直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1)”不符合保險(xiǎn)條款第7.7條關(guān)于癌癥的規(guī)定，不屬于《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范圍。
和諧保險(xiǎn)認(rèn)為，陳浩無法舉證證明其所患的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1)屬于ICD-10的惡性腫瘤范圍中的任何一種。因此，不應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
而陳浩認(rèn)為，他提供的疾病證明書可以證明其所患腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1)已浸潤、擴(kuò)散至粘膜下層，符合保險(xiǎn)合同7.7條對于惡性腫瘤的定義，且腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1)并不在保險(xiǎn)合同約定的承保疾病除外范圍內(nèi)，應(yīng)屬于和諧保險(xiǎn)承保的疾病范圍。
終審：所患疾病屬2007年版“惡性腫瘤”，需賠付
2021年7月14日，福州市臺(tái)江區(qū)法院對該案作出一審判決。
臺(tái)江區(qū)法院認(rèn)為，陳浩提供的疾病證明書、病理報(bào)告及出院小結(jié)無法證明其罹患的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1)符合保險(xiǎn)合同關(guān)于癌癥的定義，故駁回其訴訟請求。
陳浩不服，隨后提起上訴。
二審法院福州中院認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)為陳浩罹患的“直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1)”是否屬于案涉合同約定的“惡性腫瘤”范圍。“直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1)”僅從疾病名稱無法簡單判斷其是否屬案涉保險(xiǎn)合同“保險(xiǎn)責(zé)任”范圍或世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范圍。
福州中院稱，中國銀保監(jiān)會(huì)于2020年11月下發(fā)《中國銀保監(jiān)會(huì)關(guān)于使用<中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表(2020)>有關(guān)事項(xiàng)的通知》，明確了重大疾病(含惡性腫瘤一重度)定義包括2007年發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》和2020年發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版》。
福州中院稱，2020年版中“惡性腫瘤”相較于2007年版區(qū)別在于將其區(qū)分成輕度、重度兩類，2020年重疾表對“惡性腫瘤一重度”定義時(shí)，專門指出7種類型疾病不屬于“惡性腫瘤一重度”，其中第(7)種為“未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別或更輕分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤?！奔幢槐ｋU(xiǎn)人罹患的“直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1)”疾病在2020版重疾表中被排除在“惡性腫瘤一重度”之外，屬“惡性腫瘤”輕度范疇。
福州中院認(rèn)為，本案保險(xiǎn)合同雖適用的是2007版重疾表定義的“惡性腫瘤”，但該版“惡性腫瘤”不區(qū)分輕重度，只要該疾病屬“惡性腫瘤”，保險(xiǎn)人均應(yīng)按保險(xiǎn)合同予以賠付。故上訴人罹患的“直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1)”屬本案合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)人應(yīng)予賠付。
綜上，福州中院撤銷一審判決，認(rèn)定和諧保險(xiǎn)需賠付陳浩保險(xiǎn)金20萬元。
男子查出腫瘤后兩家保險(xiǎn)公司理賠一家拒賠，法院終審判需賠付
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