在村莊調(diào)研期間，訪談到的老年人與村醫(yī)都有一個共同的認識，認為“農(nóng)村老人最主要的問題是健康問題”。筆者在調(diào)研期間深有感觸，在低收入與老齡化的村莊中，老年人的健康問題一方面是個“被忽視”的問題，另一方面卻一直是困擾著老人、養(yǎng)老與家庭的長期性與普遍性的問題。
一、低成本的“養(yǎng)老”與高成本的“醫(yī)療”的悖論
筆者調(diào)研的村莊位于中部山區(qū)，人均3分地左右，人口老齡化嚴重，因為地少但靠近鄉(xiāng)鎮(zhèn)，并不從事糧食種植，而普遍選擇種菜。而調(diào)研的同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的其它村莊基本也是類似情況，無論區(qū)位，基本上都“不種糧”，種菜、種水果以及小規(guī)模的養(yǎng)殖成為老人家庭生計模式最主要的選擇，因為家庭勞動力和山區(qū)土地的限制，這種“老人農(nóng)業(yè)”的年收入普遍在2萬元左右。
在農(nóng)村，實際每年2多萬元的收入足以夠老人正常在村里相對“體面”的生活，對于老人而言，這就是其能夠完成養(yǎng)老的保障。而從另一種意義上，這種養(yǎng)老是依靠市場而實現(xiàn)的“較低”成本的養(yǎng)老，一方面不需要子女付出太多的時間、精力與金錢，甚至還能對子女有所支援；另一方面，土地上的勞作對于還能勞作的老人而言也并不是一個非常辛苦的活，同時也承載著閑暇的時間。
但這種低成本的養(yǎng)老的問題背后是老年人長期被忽視的健康問題。在村里調(diào)研所遇到的老人幾乎都有各種各樣的疾病，基礎(chǔ)性的慢性病最為常見，包括高血壓、心臟病、糖尿病、風(fēng)濕與內(nèi)風(fēng)濕、長期性的頸肩腰腿疼痛等。主要原因有四：第一是年齡影響身體機能的退化；第二是長期勞作所落下的“病根”，所調(diào)研的不少老人身體上都有“疼痛”的情況；第三是生活條件的改善帶來的“富貴病”，尤其是高血壓與糖尿病，與重油重鹽、過度攝入碳水和腌制品以及煙酒等飲食習(xí)慣以及“重體力勞動”向“輕體力勞動”轉(zhuǎn)變有關(guān)。第四與長期被農(nóng)村居民忽視的健康觀念有關(guān)系。
盡管國家在農(nóng)村地區(qū)長期投入了大量的資金與資源，也取得了非常顯著的效果，但是筆者在訪談中發(fā)現(xiàn)，能夠“有意識”的關(guān)注健康問題的老人其實不多，并且愿意為健康“消費”的也不多（這與很多因素有關(guān)，這里不具體討論）。直接導(dǎo)致的結(jié)果是，往往老人去醫(yī)院檢查，查出來的都是“大病”。盡管公衛(wèi)上每年會對65周歲以上的老年人進行一次免費的體檢，但一方面項目涉及的范圍還不夠，僅包括體格檢查（體溫、血壓、呼吸、身高、體重等）和輔助檢查（血常規(guī)檢查、心電圖檢查以及肝腎功能），而肺部、腸胃、關(guān)節(jié)等部位的癥狀也是農(nóng)村老人很常見的癥狀；另一方面，即使是檢查出來有問題，很多老人也不愿意去醫(yī)院進一步復(fù)查與治療。此外，對于低齡老年人，55-65周歲這個群體而言，也往往不會想著去“體檢”，而這個年紀往往是身體很容易出問題的時間段，尤其是外出打工而返鄉(xiāng)的群體，身體或多或少都有一定的問題。
長期缺乏健康意識結(jié)果是很容易將“小病”轉(zhuǎn)化為“大病”，國家雖然在“預(yù)防”上投入了很多，但是一方面健康畢竟是個人與家庭的問題，另一方面涉及的面也不夠廣，而農(nóng)村在現(xiàn)代化下面臨著與城市幾乎同樣的“健康風(fēng)險”?！按蟛 钡娘L(fēng)險始終困擾著農(nóng)村老人。筆者在調(diào)研老人期間，聽到最多的一句話就是“不害病就好”。粗略估計，2022年一年的農(nóng)村城鄉(xiāng)醫(yī)保費用在350元/人/年，而除此之外，如果患有慢性病，一年吃藥開支在800元左右。在普遍性的疾病困擾下的農(nóng)村老人家庭一年的醫(yī)療開支在3000元左右，如果有大病需要住院，這個數(shù)字可能還要往上漲（導(dǎo)致“看病貴”的因素很多，這里不具體討論），3000元對于農(nóng)村老人家庭而言并不是一個“小數(shù)目”，“生一場大病”盡管在現(xiàn)行的醫(yī)保政策下能報銷不少，但是還是對農(nóng)村老人家庭而言是很大的負擔(dān)。
二、低代際責(zé)任與高代際責(zé)任的悖論
筆者在村衛(wèi)生室調(diào)研時候非常意外的發(fā)現(xiàn)，所調(diào)研的村莊普遍出現(xiàn)了“子女不愿意給老年人花錢看病”的情況，部分導(dǎo)致了在村居住的老年人“不舍得花錢看病”。在調(diào)研中訪談了老人，發(fā)現(xiàn)這邊父母和子女的之間的代際責(zé)任是相對比較弱的，父母沒有很強的責(zé)任為子女結(jié)婚、進城甚至帶孫子孫女負責(zé)，訪談到不少都說“這是子女自己的事情”，自己可以在村“低成本”的度過老年生活。
但是較弱的代際責(zé)任反過來帶來的是較弱的代際反饋，典型的表現(xiàn)為上文提到的“子女不愿意給老年人花錢看病”，訪談到的老年人也表示“正?！保晃?0多歲老年人表示“小孩在城市工作，過的也很艱難，自己也幫不到什么，不好意思問小孩要錢”。一位村醫(yī)和我說這樣的情況非常普遍，村里絕大部分年輕人與中年人都在外打工，在城市面臨著定居、婚姻、家庭、子女教育、工作等各方面壓力，在城市化的壓力下很難顧及老人。
同時因為居住環(huán)境物理上的差異，即使是很多時候子女想要“盡孝心”也往往“有心無力”。老人也會“瞞著”孩子自己的健康情況，對于疾病往往是到了“需要住院”的程度的時候才會告知自己的子女。從某種意義上看，這種較低的代際責(zé)任是城市化的產(chǎn)物，高齡老年人與子女之間生活、生產(chǎn)以及婚姻、家庭等因為城市化之間產(chǎn)生了極大的割裂，這些高齡老人長期在村勞作難以給子女提供進入城市的“資源”，進而導(dǎo)致家庭關(guān)系的一種“斷裂”，表現(xiàn)為一種“低代際責(zé)任與低代際反饋”，繼而對這些高齡老人的健康、養(yǎng)老問題產(chǎn)生了影響，我也能理解我從小到大聽到我們這里很多老人生病了子女們相互推諉的情況了。但并不能忽視的家庭之間的親情的紐帶的割裂，很多時候往往是因為現(xiàn)實條件的限制而受到了限制，例如一些子女在外地打工過年回不了家。
除了高齡老年人，村莊中普遍存在60-70歲左右的低齡老年人，這個群體往往生活比上文提到的高齡老年人更加“艱辛”。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，這個群體主要分為三類，一類是進城務(wù)工，一類是在村勞作（種菜、養(yǎng)殖、果樹等），還有一類是進城帶孫子孫女，而真正休息下來“安享晚年”的幾乎沒有，也有為在村蓋房繼續(xù)努力。這部分群體在訪談中表現(xiàn)出很強的代際責(zé)任，訪談中一位60歲的“老人”說自己還在城里跟著裝修隊打“小工”，有活就干，沒活就回村里；還有一位說自己夫妻倆在縣城里支了個早點鋪，順便帶孫女；還有一位相對年輕的50多歲的中年人在建筑工地干活。這部分群體往往學(xué)歷較低，但不同于高齡老人，往往都有著在城市打工的經(jīng)歷，但隨著年齡的增加，原先的工作做不了而又只能返回農(nóng)村。
但此時面臨的是：子女需要結(jié)婚、進城買房以及孫子孫女需要有人帶等，便再次“進城”或者在村里“勞作”來對子女進一步的“幫助”。而不同于高齡老年人，這部分群體的父母可能還健在，自己除了“反哺”自己的子女以外，往往還需要承擔(dān)自己父母的養(yǎng)老任務(wù)，而且這部分群體也是農(nóng)村社會各種儀式（主要是紅白事）的主要參加者，村里以及家族的人情往來幾乎都由這部分群體來承擔(dān)，是村莊的“主力”，尤其是多兄弟姊妹的村莊，往往需要大家庭中一員“留下來”來保證房門的利益，從這個角度來看，村醫(yī)、村干部雖然在市場上競爭力不足，但是仍然能有群體愿意來做這份工作，房門成為了一個重要的考量。從城市化的角度來看，城市化雖然割裂的鄉(xiāng)村與城市，但是也從另一個角度融合了兩者，兩代家庭共同面臨城市化的壓力和風(fēng)險，從而一種相對緊密的家庭關(guān)系和強的代際責(zé)任以及代際反饋。這部分群體的健康問題因為現(xiàn)實的壓力往往是比較糟糕的，但往往與子女的聯(lián)系比較緊密會對健康問題有更多的關(guān)注。在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)研觀察中，也是這部分群體來醫(yī)院最多，有自己看病也有帶著孫子孫女看病。
綜上所述，低代際責(zé)任與高代際責(zé)任的悖論主要是鄉(xiāng)村社會兩種不同老人群體之間的差異，城市化帶給了它們不同的選擇，也產(chǎn)生了不同的家庭關(guān)系，進而導(dǎo)致了不同的健康、養(yǎng)老問題。代際責(zé)任的悖論不僅僅在橫向的不同群體對比中產(chǎn)生，也可能延續(xù)于個體的生命歷程中，城市不一定留得下所有中年人與低齡老年人，當這個群體回鄉(xiāng)居住之后面臨的可能更加“艱辛”的養(yǎng)老局面。
三、總結(jié)與反思
農(nóng)村老人養(yǎng)老并非是老人自己的事情，而與家庭以及家族息息相關(guān)，但是在年輕人向城市外流的城市化的大背景下，留守在村莊的老人養(yǎng)老往往成為了個人性的問題；而老年人的健康問題是養(yǎng)老中最直接也是最重要的問題，僅靠個人在遇到突發(fā)情況以及重病情況下往往對老人家庭是一個嚴重的打擊。現(xiàn)行的醫(yī)保政策強調(diào)“預(yù)防”與“大病救助”雖然起到了很大的作用，但也有一定的缺憾。預(yù)防對這些低齡老人或者中年人而言，往往他們是被忽視的群體，并且也缺少相應(yīng)的后續(xù)措施；而大病救助對高齡老人而言，往往又太慢，即使報銷之后對老人而言也難以承受。醫(yī)療與醫(yī)保政策如何更加“精準”是一個非?，F(xiàn)實的問題。