小編的朋友圈都被這條消息刷屏了
2021年12月2日，市人民政府發(fā)布了《東莞市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善東莞市醫(yī)療保障體系的通知》（東府函〔2021〕237號(hào)，以下簡稱《通知》）?！锻ㄖ返谒臈l對(duì)社區(qū)門診急診報(bào)銷政策進(jìn)行了調(diào)整。此次調(diào)整，市醫(yī)保局充分考慮參保群眾夜間門診急診就醫(yī)需求，進(jìn)一步拓寬了不需轉(zhuǎn)診的就醫(yī)情形，旨在解決參保人因急診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)時(shí)間外就診的門診醫(yī)療費(fèi)用保障，《通知》已于2022年1月1日正式實(shí)施。
參保人在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中心服務(wù)時(shí)間外，因急診直接到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按《東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（東府〔2018〕120號(hào)，以下簡稱《辦法》）第三十五條規(guī)定的轉(zhuǎn)診至同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付。
——《通知》第四條
此外，市醫(yī)保局制定了《通知》的配套文件《關(guān)于貫徹實(shí)施<關(guān)于進(jìn)一步完善東莞市醫(yī)療保障體系的通知>有關(guān)工作的通知》（東醫(yī)?！?021〕69號(hào)），對(duì)急診就診的報(bào)銷政策作了進(jìn)一步規(guī)定：
參保人在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)時(shí)間外直接到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，經(jīng)診斷病情符合急診臨床診療規(guī)范的參保人，可按照《通知》第四條規(guī)定享受門診待遇，主診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷是否符合急診臨床診療規(guī)范，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍。
敲重點(diǎn) 從整體上來看，門診急診醫(yī)保報(bào)銷須符合以下四個(gè)條件： ① 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)時(shí)間外 ② 因急診到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) ③ 到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ④ 符合規(guī)定的門診基本醫(yī)療費(fèi)用 問題一：如何判斷定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)時(shí)間外？ “定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)時(shí)間外”為晚上23:00-次日8:00（以結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)）。 問題二：如何確定是否為“急診”就醫(yī)？ 經(jīng)主診醫(yī)生診斷，病情符合急診臨床診療規(guī)范的，屬“急診”就醫(yī)。 問題三：怎么查詢本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？ 本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體可查詢http://www.dg.gov.cn/ylbzj/xxcx/ddyycx/index.html。因應(yīng)國家規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金只可用于支付參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用。 問題四：什么叫符合規(guī)定的門診基本醫(yī)療費(fèi)用？ 符合國家、省的醫(yī)保三大目錄（藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用耗材目錄）的費(fèi)用。 問題五：“轉(zhuǎn)診至同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例”具體是多少？ 參保人可按轉(zhuǎn)診至同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付，即為：二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為50%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為35%。 那么如何經(jīng)辦呢？ 整理政策重點(diǎn)后，了解到符合門診急診報(bào)銷的基本條件，一起來看看門診急診報(bào)銷的具體流程吧！ （點(diǎn)擊查看大圖） 參保人需憑本人社?？ɑ蛏矸葑C、門診處方、檢查或化驗(yàn)申請(qǐng)單、門診病歷等資料到門診收費(fèi)處辦理結(jié)算手續(xù)。 符合以上情況的參保人，確因特殊原因不能辦理現(xiàn)場結(jié)算的，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付，并在60天內(nèi)憑醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）第一聯(lián)（需收費(fèi)處工作人員注明無法結(jié)算原因及加蓋“參保人身份核實(shí)確認(rèn)章”）、門診病歷、醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)清單（門診處方復(fù)印件）、本人社?？ɑ蛏矸葑C等，回定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理結(jié)算報(bào)銷手續(xù)。 由單位代辦的，需另加單位證明原件及代辦人身份證雙面復(fù)印件；由親屬代辦的，需另加代辦人戶口本復(fù)印件或居委會(huì)證明原件、代辦人身份證雙面復(fù)印件。 注意?。?！因特殊原因無法辦理現(xiàn)場結(jié)算的參保人請(qǐng)注意，醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）第一聯(lián)必須檢查是否集齊有以下三個(gè)標(biāo)志： ① 收費(fèi)處工作人員注明無法辦理結(jié)算的原因； ② “參保人身份核實(shí)確認(rèn)章”； ③ 主診醫(yī)生簽字。 根據(jù)以上政策解釋可知，病情符合急診（由主診醫(yī)生根據(jù)急診診療規(guī)范判斷）條件的參保人可按急診門診待遇報(bào)銷，解決了參保人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)時(shí)間外因急診到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用保障問題；為避免因特殊情況，如系統(tǒng)故障等不可抗力的情況，導(dǎo)致符合條件的參保人無法辦理急診門診報(bào)銷，此類參保人可憑相關(guān)材料回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理結(jié)算報(bào)銷。 醫(yī)保政策知多點(diǎn) 我市還有哪些情形是不需轉(zhuǎn)診可直接到首診點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷的？ （一）參保人在定點(diǎn)社區(qū)就醫(yī)點(diǎn)服務(wù)時(shí)間外，因急診直接到本園區(qū)、鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付（簽約家庭醫(yī)生按75%）。 （二）參保人因急、危重病就近在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救產(chǎn)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付（簽約家庭醫(yī)生按75%）。