客廳、書房和獨(dú)立浴室，每間房都潔凈無比，配有電視、洗衣機(jī)、空調(diào)、熱水器；窗外是園丁精心打理好的灌木，24小時(shí)在線的健康管會(huì)在按鈴后的幾分鐘內(nèi)上門；10分鐘車程之內(nèi)有幾所知名三甲醫(yī)院分院。
這是高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)勾勒出的美好晚年生活圖景。
6年前，中國最富盛名的的人文學(xué)者，北京大學(xué)中文系教授錢理群，搬進(jìn)了北京郊區(qū)的一家環(huán)境優(yōu)美、設(shè)施完備的高端養(yǎng)老院。雖然一時(shí)議論紛紛，但因?yàn)椤翱梢詫Ｐ膶懽鳌?，錢老自己顯得極為滿意。
但在廣闊的中國大地上，只有幾十張床位、空間偪仄、小作坊式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，才是多數(shù)工薪階層家庭更為現(xiàn)實(shí)的選擇。
年逾半百的孫斌就在家鄉(xiāng)馬鞍山市的一家養(yǎng)老院里永遠(yuǎn)失去了父親。
87歲的孫斌父親因?yàn)槭プ岳砟芰Γ瑸榉乐估先俗灾骰顒?dòng)而帶來的傷害，他被養(yǎng)老院用一根3米長紅色廣告布擰成的繩子，禁錮在木板床上。
當(dāng)他從床上跌落時(shí)，紅色的布帶勒住了他的頸部，隨后窒息而亡，頸部留下一道寬約1厘米的索鉤。
中國，養(yǎng)老服務(wù)被看成是一個(gè)朝陽產(chǎn)業(yè)。1.67億65歲以上老人、4000萬失能老人，都提示著這個(gè)產(chǎn)業(yè)的光明前景。
凡考察過養(yǎng)老院的家庭，都體會(huì)過養(yǎng)老院的火爆，合心意的養(yǎng)老院通常需要排好幾年隊(duì)。
但詭譎的是，全國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平均入住率，還不到50%，絕大多數(shù)的養(yǎng)老院都處于虧損或是微利的狀態(tài)。
在這樣一個(gè)艱難度日勉力維系日常運(yùn)轉(zhuǎn)的條件下，大部分的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所能提供的照護(hù)質(zhì)量(無論是老人的生活空間、機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施，還是護(hù)工所能提供的服務(wù)質(zhì)量)可想而之。
在中國的巨大的養(yǎng)老需求、低水平的支付能力的結(jié)構(gòu)性困境之下，多數(shù)養(yǎng)老院僅僅被視作一個(gè)收容場(chǎng)所而已，僅僅是維持著老人們最基本的生理需求而已。
有時(shí)候，甚至連基本的生理需求也沒有滿足，面對(duì)父親的死亡，孫斌首先質(zhì)疑的是，為什么養(yǎng)老院不舍得花錢買束縛帶？
這并不是孤例，類似的悲劇在養(yǎng)老院不斷重復(fù)，這不禁讓人不寒而栗：護(hù)工荒、高質(zhì)量服務(wù)稀缺、養(yǎng)老資源不足的行業(yè)現(xiàn)狀撞上加速邁入老齡化社會(huì)，當(dāng)我們有一天失去自理能力后，等待我們的，到底是什么？
一個(gè)普通家庭的老人
能住上什么樣的養(yǎng)老院？
從老人邁進(jìn)養(yǎng)老院大門那刻起，他就失去了很大一部分自由，也許還有尊嚴(yán)。
起初，老人只是失去獨(dú)立出入的自由，養(yǎng)老院的門衛(wèi)多數(shù)管理嚴(yán)格，外出通常要子女陪同。還有許多老人，是被子女以“參觀”“就醫(yī)”等原因“騙”進(jìn)養(yǎng)老院的。
隨著身體機(jī)能的衰減，他們的生活空間一點(diǎn)點(diǎn)縮小，最終被禁錮在一張床上，常常有老人形容自己在養(yǎng)老院中的處境“就像在蹲監(jiān)獄”。
在上海市一家公辦養(yǎng)老院，老人們按照失能失智與否劃分出三個(gè)世界，按照樓層區(qū)分開來。
住在一樓的自理區(qū)老人，生活相對(duì)豐富，可以三五成群地聚在一起打牌搓麻將，閑話家常?；盍Ω渑娴?，還能到花園曬太陽散步，甚至繞著養(yǎng)老院騎自行車。#p#分頁標(biāo)題#e#
連接左右兩邊病房的走廊，是公共區(qū)域，大型魚缸里的蔚藍(lán)世界為微苦冷清的養(yǎng)老院增添一絲生機(jī)，旁邊還放了一架鋼琴供人演奏。
二樓“關(guān)”著失智老人，房間外的讀卡器提示著，這是一個(gè)與樓下完全不同的世界。這里住著的八九十歲老人智力如同剛剛上學(xué)的孩童一般，不認(rèn)識(shí)自己的家人，以為自己犯了什么錯(cuò)被關(guān)在這里，整日叫囂著“放我出去”。還有的認(rèn)知癥老人有暴力傾向，養(yǎng)老院出于安全責(zé)任考量都不敢收。
更多樓層住著的是癱瘓?jiān)诖驳睦先恕Ｊ?duì)自己身體控制權(quán)的老人，仿佛如機(jī)器般躺在床上，連吃飯、穿衣、如廁等已經(jīng)形成本能的動(dòng)作，都需要有人協(xié)助照料。
按照普通養(yǎng)老院當(dāng)前的照顧比，平均1名護(hù)理員要服務(wù)5-10個(gè)老人。
為了保證照顧的效率，他們不可能時(shí)時(shí)刻刻都把注意力放在一個(gè)人的身上。養(yǎng)老院最害怕的情形是，萬一護(hù)工忙著照料其他老人時(shí)，有老人不小心摔倒或者傷到自己，機(jī)構(gòu)和護(hù)理員都要承擔(dān)最直接的責(zé)任。
所以，為了防范安全風(fēng)險(xiǎn)，也為了保證照顧的效率，約束就成為養(yǎng)老院中通行的保護(hù)手段。
這種行為也會(huì)得到家屬默許。
很多家屬也都是在長期的孤立無援、心力交瘁的狀況之下，才選擇把老人送進(jìn)養(yǎng)老院，所以他們也都很明白、體諒護(hù)工的難處。眼下為了老人的安全好像只能如此。
孫斌就曾看到過父親被綁在輪椅和馬桶上，“相當(dāng)于安全帶一樣”，養(yǎng)老院工作人員為父親刷指甲縫里的大便。這是他自己都做不到的細(xì)致服務(wù)。
公平地說，養(yǎng)老院并非有意忽視或虐待老人。
就在事發(fā)前的2小時(shí)前，養(yǎng)老院的院長還發(fā)來一段喂老人吃排骨湯和水餃的視頻，孫父挺背坐在床上，有一搭沒一搭地回應(yīng)著護(hù)理員。
不過當(dāng)天，孫父確有反常，坐在輪椅上不安分，躺在床上也爬來爬去，嘴里嚷嚷著“我要去找我老伴”。
“你要是再說胡話，我就把你拴起來”，卜護(hù)工拿來一根3米長紅色廣告布擰成的繩子，將老人禁錮在木板床上。
在接下來的時(shí)間里，卜護(hù)工每隔20-30分鐘都會(huì)來檢查一次，第三次隔了1小時(shí)，因?yàn)槿龢怯欣先耸耗蚶谘澴永锪耍愖o(hù)工找她幫忙清理。意外正是發(fā)生在這段照料其他老人的時(shí)間里。
處于職業(yè)鄙視鏈底端的護(hù)工
決定了老人享受什么樣的服務(wù)
如果養(yǎng)老行業(yè)有職業(yè)鄙視鏈，養(yǎng)老院的護(hù)工，應(yīng)屬底層。
被控過失致人死亡罪的卜護(hù)工，69歲，41歲的女兒打工，兒子39歲無業(yè)，他只能一大把年紀(jì)出來賺點(diǎn)養(yǎng)老錢。另一位陳護(hù)工，已經(jīng)70高齡，是位啞巴。
年輕人不愿意來做這樣的工作，所以實(shí)際上都是老人在照顧老人，甚至在有些時(shí)候，護(hù)理員同樣體弱多病，同樣需要照顧。
東海大學(xué)社會(huì)學(xué)博士吳心越，曾經(jīng)在蘇南一個(gè)縣級(jí)市的養(yǎng)老院做田野調(diào)查。
她曾把68歲的護(hù)理員鄒阿姨，誤認(rèn)為在養(yǎng)老院接受照顧的老人。#p#分頁標(biāo)題#e#
來到養(yǎng)老院打工的，大多是周邊鄉(xiāng)村的中老年農(nóng)村女性。這些照顧工作者的受教育程度普遍較低，大部分沒有接受過正規(guī)的專業(yè)培訓(xùn)，往往經(jīng)由親屬、同鄉(xiāng)或熟人網(wǎng)絡(luò)的介紹進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作，跟隨其他護(hù)理員學(xué)習(xí)兩三天后便開始獨(dú)立工作。
△ 一家養(yǎng)老院的護(hù)工在照護(hù)老人。圖片來自視覺中國
他們每天的工作都在面對(duì)著“現(xiàn)實(shí)生活中的骯臟”，以及社會(huì)意義上的歧視。
護(hù)理員們不止一次向吳心越抱怨這個(gè)工作“又臭又臟”。
她們每隔幾個(gè)小時(shí)就要協(xié)助 無法自理的老人大小便或換尿布，一旦房間有異味馬上開窗通風(fēng)，幫 患有皮膚病的老人擦藥膏、透風(fēng)，定時(shí)為老人翻身以免得褥瘡等。此外每天早晚還必須掃地、拖地、擦桌子和柜子。
在照護(hù)過程中，她們不可避免地要接觸老人的身體乃至排泄物，有的老人咀嚼功能障礙，吃飯時(shí)湯湯水水吐護(hù)理員一身。有的老人精神狀態(tài)不好，三更半夜老人睡不著覺，也要起來陪。不少養(yǎng)老院為了減輕照顧的負(fù)擔(dān)，會(huì)偷偷給失智老人服用安眠藥。
很多護(hù)理員都覺得這份工作很沒有面子。
同樣是被叫做“阿姨”的照顧工作者，養(yǎng)老護(hù)理員的待遇比月嫂、育兒嫂要低得多。在一個(gè)普通的三線城市，一個(gè)月嫂、育兒嫂的月薪可以達(dá)到五千到八千塊不等，但是養(yǎng)老護(hù)理員的月收入還不到三千塊。
這份“伺候人”的工作并不容易。面對(duì)老人的各種情緒和癥狀，護(hù)理員們身心負(fù)擔(dān)極重，服務(wù)質(zhì)量和負(fù)面情緒全都投射在老人身上。
吳心越記得，當(dāng)一位護(hù)理員連抱帶拽把一位老人從床上轉(zhuǎn)移到輪椅上時(shí)，老人看著一旁的吳心越說，這個(gè)妹妹肯定是抱不動(dòng)我的。
這位護(hù)理員忽然開始大聲斥責(zé)老人，“你想的好，人家是博士生，人家出去是要當(dāng)干部的！她們年紀(jì)輕輕的，哪會(huì)來做這種活，只有我這種年紀(jì)的人才來弄弄你！”
孝順的子女，時(shí)常來養(yǎng)老院探望， 給護(hù)工小費(fèi)，除了換取護(hù)工對(duì)于老人的額外照護(hù)，也是對(duì)養(yǎng)老院的一種無形的壓力——這類家庭明顯極其重視老人，一旦老人被欺負(fù)，或是出了什么事，家屬會(huì)找養(yǎng)老院算賬。
一般而言，養(yǎng)老院自然不會(huì)怠慢這類老人。
孫斌退休后閑在家里，早上打好果汁，隔一兩天燒幾個(gè)菜送過去到養(yǎng)老院；出手大方，經(jīng)常給護(hù)工幾百元的小費(fèi)。
但這一切都沒有阻止悲劇的最終發(fā)生。
不賺錢的朝陽產(chǎn)業(yè)
也許有人要問，為什么養(yǎng)老院不能多雇點(diǎn)護(hù)工？為什么不雇那些年輕力壯的護(hù)工呢？為什么不購買那些安全舒適可靠的設(shè)備？
和大眾認(rèn)知里的朝陽產(chǎn)業(yè)不一樣，養(yǎng)老院實(shí)際上是一個(gè)不怎么賺錢的行業(yè)。
北京大學(xué)人口所喬曉春教授2016年的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京超過60%的養(yǎng)老企業(yè)處于虧損的狀態(tài)。哪怕是經(jīng)營狀況良好的養(yǎng)老院，也只是保本微利，利潤率多在5%-10%。
這似乎是一個(gè)悖論。#p#分頁標(biāo)題#e#
2000年，中國步入老齡化社會(huì)，65歲以上老年人口占比達(dá)到7%。20年后，這一比例上升到了12.6%，需要照護(hù)的老年人高達(dá)4637萬人。而現(xiàn)有的各類養(yǎng)老床位，不過823.8萬張。
缺口極大， 看起來養(yǎng)老院應(yīng)該是一項(xiàng)極其火爆的生意。
實(shí)際上，然而，全國4萬個(gè)養(yǎng)老院，823.8萬張床位，只有200多萬老人入住。這一數(shù)字意味著，全國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平均入住率只有25%，3/4的床位處于空置狀態(tài)。
喬曉春的調(diào)查研究證明，哪怕在人口老齡化十分嚴(yán)重的一線城市——北京，“近20%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率不到20%，有50%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率不到50%，真正一床難求、入住率100%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只有49家，只占10%。”
人們似乎有進(jìn)入“圍城”的感覺，城外有養(yǎng)老需求的家庭抱怨養(yǎng)老院“一床難求”，家庭看護(hù)壓力極大；城內(nèi)養(yǎng)老院望著空置的床位憂心“一人難求”。即便在老齡化程度較高的一線城市——北京，也存在著缺口與空置床位并存的怪現(xiàn)象。
阻擋在面前的墻是支付能力。
占據(jù)絕大多數(shù)的中等收入人群，是對(duì)養(yǎng)老服務(wù)需求大的人群。然而，當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這部分老年居民的經(jīng)濟(jì)承受能力。
這倒也并不是養(yǎng)老院的經(jīng)營者漫天要價(jià)所致。而是這一代老人們的支付能力和養(yǎng)老院的運(yùn)營成本之間的結(jié)構(gòu)性矛盾所致。
一位養(yǎng)老院的管理者告訴八點(diǎn)健聞，只有當(dāng)一個(gè)養(yǎng)老院的入住率超過60%，同時(shí)能自理的健康老人愿意支付超出所在養(yǎng)老院護(hù)工的薪水的住宿費(fèi)用時(shí)——失能老人的費(fèi)用翻倍，這個(gè)養(yǎng)老院才能勉力維持運(yùn)轉(zhuǎn)，不致虧損。
以北京為例，如果老人生活能夠自理，并且找到關(guān)系，大概需要5000元一個(gè)月的費(fèi)用，才能排隊(duì)入住一個(gè)普通的公辦養(yǎng)老院；如果后期出現(xiàn)失能，費(fèi)用上漲至10000元。
按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，北京市占70%月總收入在5000元以下的老人完全不具備進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的可能，不管她們生活是否能夠自理還是不能自理。
根據(jù)喬曉春2016年的調(diào)研，對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有迫切需要的，是日常生活不能完全自理，而且需要他人來照顧的老年人，并且月收入達(dá)到8000元以上。
哪怕在北京，符合這一潛在條件的老人比例最多不會(huì)超過1.6%。顯然，這樣一個(gè)潛在規(guī)模難以推動(dòng)養(yǎng)老市場(chǎng)的興旺發(fā)達(dá)。
所以，如若沒有政府的政策扶持，這將是一個(gè)惡性循環(huán)：
對(duì)養(yǎng)老院有強(qiáng)烈需求的老人們支付能力不足，養(yǎng)老院無法雇用有專業(yè)技能，足量的年輕護(hù)工，服務(wù)質(zhì)量低下。
低下質(zhì)量的服務(wù)質(zhì)量又很難吸引老人，養(yǎng)老院的入住率進(jìn)一步降低，隨之而來的是收益降低，從而需要再考慮降低成本，減少護(hù)工工資，服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步下降，出現(xiàn)惡性循環(huán)。
如何讓更多人擁有體面的晚年？
巨大的養(yǎng)老需求和的低下的支付能力，造成了中國養(yǎng)老行業(yè)結(jié)構(gòu)性的困境。
中國老齡科學(xué)研究中心副所長王海濤告訴八點(diǎn)健聞，在發(fā)達(dá)國家，養(yǎng)老院的平均收費(fèi)是老人退休金的兩倍 。
以德國為例，德國退休人員的養(yǎng)老金月平均1500歐元，養(yǎng)老院的平均費(fèi)用大約每月3000歐元。#p#分頁標(biāo)題#e#
當(dāng)養(yǎng)老金和社會(huì)保險(xiǎn)不足以支付養(yǎng)老費(fèi)用，德國人一般按照以下順位填補(bǔ)：先是個(gè)人用存款彌補(bǔ)不足，存款花光了就要變賣有價(jià)證券、汽車、房產(chǎn)；如果不夠，再由子女平攤養(yǎng)老金之外的養(yǎng)老費(fèi)用；最后剩下的部分才由政府承擔(dān)，發(fā)放各種養(yǎng)老補(bǔ)貼。
因此，在人口老齡化程度居世界第二的德國，養(yǎng)老院被稱為“五星級(jí)服務(wù)”，涵蓋了生活、文化、健康管理、疾病、康復(fù)、臨終等方方面面。
中國的養(yǎng)老模式強(qiáng)調(diào)養(yǎng)兒防老、以家庭為重，卻在不經(jīng)意間把家人推向照護(hù)的深淵。擁有一套自己的房子是許多人窮其一生的目標(biāo)，人們不愿意賣掉房子，甚至希望將房子留給子孫后代。
如此一來，真正拿得出手的養(yǎng)老費(fèi)用就非常有限，加上沒有社會(huì)保障制度給予支撐，實(shí)際能支付得起相對(duì)體面的養(yǎng)老服務(wù)的人數(shù)要大打折扣。
喬曉春認(rèn)為，中國的養(yǎng)老不是沒有需求，而是沒有市場(chǎng)。市場(chǎng)是指那些可以支付得起的需求，此時(shí)（有效）需求就會(huì)立即變小了。他認(rèn)為，解決養(yǎng)老問題的最終目的是要滿足“觀眾”（老年人）的最終需求。
如何提高養(yǎng)老服務(wù)的可及性？如何讓更多老人擁有體面的晚年？
△圖片來自視覺中國
按照中國“9073”養(yǎng)老模式，90%老人居家養(yǎng)老，7%享受社區(qū)居家服務(wù)，3%才是入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。大部分人選擇居家，并不僅僅因?yàn)榫蛹冶阋?，而是觀念里覺得應(yīng)該要居家，家是最后的自留地，有子女陪伴照料，才不枉為一個(gè)安詳?shù)耐砟辍?/p>
即便是3%的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，背后也是750萬老人，他們所涉及的家庭照護(hù)者有上億人。隨著老齡化加深，這個(gè)群體還會(huì)繼續(xù)增大，當(dāng)他們想要選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)，我們的社會(huì)資源卻未必做好了準(zhǔn)備。
除了觀念的改變——本文一開頭提到的北京大學(xué)中文系教授錢理群，也是通過賣掉自己的自有住房，來支付每月2萬元高端養(yǎng)老院的費(fèi)用，更重要的是建立一套社會(huì)保障體系和階梯式繳費(fèi)原則。
當(dāng)“長期失能”的風(fēng)險(xiǎn)不斷聚合并蔓延成社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，就需要社會(huì)政策加以干預(yù)。建立一套為年老、患病或遭受意外傷害導(dǎo)致常年臥床生活無法自理的社會(huì)成員提供照護(hù)服務(wù)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，似乎是唯一的選項(xiàng)。
而對(duì)于站在中度老齡化邊緣的中國來說，毫無疑問的是，在生育率長期走低、老齡化程度加深、失能規(guī)模擴(kuò)大的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)下，長期護(hù)理險(xiǎn)可能是這2.5億中國老年人（指60歲及以上）最需要的一個(gè)險(xiǎn)種，并且迫在眉睫。
但問題在于，直到現(xiàn)在，全世界范圍內(nèi)，也只有荷蘭、以色列、德國、日本、韓國五個(gè)國家建立了全民長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，總覆蓋不過3億人。
喬曉春將老年群體比喻為一個(gè)“三明治”結(jié)構(gòu)，高收入和低收入人群是三明治的外圍部分，高收入人群可以靠自己的收入獲得優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)，政府為低收入人群兜底，但這兩類人群所占比例較低。
而中間比例最大的夾層部分為中等收入群體，這部分“夾心層”老人將會(huì)處于相對(duì)尷尬的境地 ，他們的規(guī)模巨大，2020年為2682萬，到2035年增加到6954萬，2050年迅速提高到1.24億。
如若不能盡快解決支付瓶頸，在老齡化與少子化并存的大背景下，一旦他們喪失了自理能力，收入又不足以用來購買市場(chǎng)化的養(yǎng)老服務(wù)，未來誰來照顧他們呢？