個(gè)人賬戶縮水、門診統(tǒng)籌疊加帶量采購，及更嚴(yán)厲的監(jiān)管，擺在零售藥店面前的考題如何解答
市民在藥店內(nèi)咨詢藥品購買。圖/中新
文 | 張盈華
一項(xiàng)涉及3.3億參保人的改革方案，在2020年9月6日結(jié)束征求意見。
這份國家醫(yī)保局在8月26日發(fā)布的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，旨在對個(gè)人賬戶制度進(jìn)行改革。
具體內(nèi)容有：取消單位繳費(fèi)對個(gè)人賬戶的劃轉(zhuǎn)，強(qiáng)調(diào)用于政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。
這些改革會影響個(gè)人賬戶的使用方式，改變個(gè)人購藥行為，影響個(gè)人賬戶的支出結(jié)構(gòu)，進(jìn)而影響零售藥店的銷售量。
醫(yī)保個(gè)賬改革對藥店的沖擊有三方面：一是個(gè)賬積累規(guī)模縮小，可自我購藥的資源減少，藥店銷售可能會相應(yīng)縮水；二是個(gè)人賬戶支出范圍限定，尤其是一些地區(qū)要求藥店醫(yī)保目錄內(nèi)藥品價(jià)格要與集采價(jià)格一致，國家擴(kuò)大了對用量大藥品和高價(jià)值耗材的集采，定點(diǎn)藥店醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的銷售額會受到影響；三是自我藥療者“逆流”到門診購藥，定點(diǎn)藥店的客源減少。
個(gè)人使用醫(yī)?？ㄒ又?jǐn)慎
根據(jù)國家醫(yī)保局《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2019年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶在藥店共支出2029億元，相當(dāng)于個(gè)人賬戶總支出（4724億元）的43.0％，職工醫(yī)?；鹂傊С觯?2663億元）的16.0％，職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費(fèi)用（14001億元）的14.5％。
隨著醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保基金總支出，及個(gè)人賬戶總支出的增加，個(gè)人賬戶在藥店的支出會相應(yīng)增加，不過，此次改革后，醫(yī)保個(gè)人賬戶的支出結(jié)構(gòu)會發(fā)生變化，進(jìn)而影響藥店銷量和銷售策略。
國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，2018年職工醫(yī)保的住院藥品費(fèi)共2183億元，2019年網(wǎng)采醫(yī)保藥品訂單8327億元，大致有5000億－6000億元的藥品費(fèi)用通過門診和定點(diǎn)藥店支出。
其中，個(gè)人賬戶在藥店支出2000多億元。估算下來，職工醫(yī)保的門診購藥和定點(diǎn)藥店購藥的支出占比大致相當(dāng)；2019年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支出4724億元，其中用于藥店的支出是2029億元，其余用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出，也就是說，個(gè)人賬戶用于藥店和醫(yī)院的支出占比也大致相當(dāng)。
此次改革后，單位繳費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶，平均算下來，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的一年收入會減少一半，全國總計(jì)約2000億元，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的當(dāng)期結(jié)余，會由1000余億元轉(zhuǎn)為-1000余億元，如果保持這個(gè)速率，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的累計(jì)結(jié)余將在8年到9年內(nèi)耗盡。
出于“惜金”的心理，地方政府會收緊醫(yī)保個(gè)賬的“濫用”，個(gè)人使用醫(yī)?？ǜ?jǐn)慎，在藥店“濫刷”醫(yī)保卡的行為會減少。
#p#分頁標(biāo)題#e#藥品零售遭遇挑戰(zhàn)
此次改革，將直接沖擊醫(yī)保協(xié)議藥店（下稱“定點(diǎn)藥店”）和醫(yī)院內(nèi)的藥房。
個(gè)人購買藥品，可在定點(diǎn)藥店、非醫(yī)保協(xié)議藥店（下稱“非定點(diǎn)藥店”），以及醫(yī)院藥房。其中，定點(diǎn)藥店和醫(yī)院藥房更多依賴醫(yī)保。
對醫(yī)院藥房而言，不利的情況是，藥品零差率和藥品集中采購改革后，醫(yī)院藥房的目錄內(nèi)藥品價(jià)格已經(jīng)大幅降低，例如2019年新增的醫(yī)保乙類藥品平均降幅60.7％，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的水分不斷擠出，于是一些醫(yī)院主動剝離門診藥房。
對定點(diǎn)藥店有利的一面是，醫(yī)院“處方外流”的加速，可借機(jī)迎來更多的參保人員購藥。不利的是，此次醫(yī)保個(gè)賬改革和門診統(tǒng)籌后，一些自我藥療者會權(quán)衡得失，如果門診統(tǒng)籌的個(gè)人花費(fèi)低于在藥店購藥的費(fèi)用，他們會減少在藥店購藥，轉(zhuǎn)而到醫(yī)院門診看病取藥。
考慮到主管部門對違規(guī)“濫刷”個(gè)人醫(yī)?？ǖ膰?yán)厲監(jiān)管，也會沖擊定點(diǎn)藥店的銷售。
此次改革再次強(qiáng)調(diào)，“個(gè)人賬戶主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用”，并明確“個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的其他支出”，對個(gè)人賬戶的監(jiān)管進(jìn)一步收緊。
2019年對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查，無論是檢查數(shù)量還是查處數(shù)量都遠(yuǎn)超上一年。國家醫(yī)保局公布數(shù)據(jù)顯示，2019年檢查81.5萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，查處違法、違規(guī)、違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬家，而2018年這一數(shù)據(jù)分別是19.7萬家和6.6萬家。
監(jiān)管力度加大，對依靠違規(guī)“濫刷”個(gè)人醫(yī)?？ǖ牧闶鬯幍晷纬蓻_擊。2019年醫(yī)保部門在177家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中，查出涉嫌違法違規(guī)金額22.32億元。
非定點(diǎn)藥店雖然不依賴于醫(yī)保，但無可避免地受到整體藥價(jià)下降的影響。
全國范圍內(nèi)，藥價(jià)虛高的水分被擠壓。2019年1月17日國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》，啟動帶量采購；同年9月，國家醫(yī)保局等九部委發(fā)布《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍的實(shí)施意見》，帶量采購擴(kuò)圍。
臨床用量大、支付水平高的藥品，以及高值耗材已經(jīng)納入帶量采購，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品價(jià)格水分不斷被擠壓，形成藥品的“地板價(jià)”。
受低價(jià)競爭壓力，零售藥店不得不壓低醫(yī)保目錄內(nèi)藥品價(jià)格，受沖擊較大的是慢特病藥品和高值耗材。此次醫(yī)保個(gè)賬改革后，帶量采購上又疊加了門診統(tǒng)籌，零售藥店不僅要承受集采壓低藥價(jià)的壓力，還要承受門診統(tǒng)籌造成藥店顧客流失的風(fēng)險(xiǎn)。
圖/Pixabay
零售藥店的三個(gè)突破口
此次醫(yī)保個(gè)賬改革，會衍生出三個(gè)行為變化。
一是，個(gè)人就診行為的變化。門診統(tǒng)籌全面推開后，醫(yī)療服務(wù)會進(jìn)一步下沉，分級診療得到推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將迎來更多首診病人；二是，個(gè)人賬戶使用方式的變化。賬戶規(guī)?？s小，個(gè)人可支配的醫(yī)?；饻p少，“濫用”賬戶資金的人變得更加“惜金”，個(gè)人賬戶資金使用效率會提高；三是，個(gè)人會在門診自付減輕與藥店自購便利之間做出選擇，零售藥店可通過增強(qiáng)便利性提高顧客黏性。#p#分頁標(biāo)題#e#
然而，這不代表藥店沒有機(jī)會突破，一些新的苗頭已經(jīng)顯現(xiàn)，至少，就目前情況看，零售藥店可在三個(gè)關(guān)口突破。
第一，積極與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接，抓住醫(yī)藥分開的契機(jī)，承接大醫(yī)院“處方流轉(zhuǎn)平臺”分流出來的購藥需求，承擔(dān)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的“門診藥房”職責(zé)。
門診患者用藥量大。2019年職工醫(yī)保人均就診6.4次，在職職工住院率是退休人員的四分之一，在職參保人員的門診用藥量大。
從數(shù)據(jù)看，此次改革后，門診待遇人次數(shù)會有向一級及以下醫(yī)院增多的趨勢。
在各級醫(yī)院中，三級醫(yī)院的住院人數(shù)占比是54.7％，門診慢特病人次數(shù)占比是47.6％，二級和一級及以下醫(yī)院相對占比較低，但一級及以下醫(yī)院接收門急診人次數(shù)占比44.2％，超過三級（33.3％）和二級醫(yī)院（22.5％）。
2019年職工醫(yī)保普通門診18.1億人次，占到職工醫(yī)保享受待遇總?cè)舜螖?shù)（21.2億人次）的85.0％。門急診待遇人次數(shù)向一級及以下醫(yī)院傾斜，對接社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的“藥房”職責(zé)，可能成為零售藥店的重要增長點(diǎn)。
第二，積極加入藥品集中采購，用量補(bǔ)價(jià)。
2019年底省級藥品集中采購平臺網(wǎng)采訂單9913億元，其中醫(yī)保藥品訂單8327億元，相當(dāng)于醫(yī)?；鹂傊С觯?0854億元）的40％。
2019年9月《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍的實(shí)施意見》指出“醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店參與此次采購的，可允許其在中選價(jià)格基礎(chǔ)上適當(dāng)加價(jià)，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，支付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷”。量采后雖然藥品單價(jià)下降，但醫(yī)保目錄擴(kuò)大，尤其是對支付金額大的特病藥品的擴(kuò)容，藥品總支出規(guī)模仍保持高位。定點(diǎn)藥店改變經(jīng)營策略，由零售市場轉(zhuǎn)戰(zhàn)量采市場，可以尋找市場機(jī)會。
第三，提高藥學(xué)專業(yè)能力，滿足自我藥療者對零售藥店專業(yè)程度的需求。
藥店的便利性是門診醫(yī)院無法比擬的，因此門診看病取藥不會完全替代藥店購藥。目前藥店存在的突出問題是自身問題，推銷成分多于咨詢成分，專業(yè)化用藥指導(dǎo)的體驗(yàn)不如門診醫(yī)院。
藥價(jià)虛高時(shí)代已經(jīng)過去，零售藥店應(yīng)從練習(xí)內(nèi)功出發(fā)，提升專業(yè)服務(wù)能力，零售藥店要有執(zhí)業(yè)藥師，從事專業(yè)的用藥指導(dǎo)。零售藥店配備執(zhí)業(yè)藥師，有助于提高自我藥療者的購藥黏性。
零售藥店的三個(gè)發(fā)展趨勢
第一，連鎖化。連鎖經(jīng)營是擴(kuò)大規(guī)模、提高市場集中度、增進(jìn)競爭實(shí)力的有效方式，連鎖藥店實(shí)現(xiàn)“抱團(tuán)出?！?，在承接醫(yī)院處方分流的競爭上更具優(yōu)勢；規(guī)模擴(kuò)大有助于攤薄運(yùn)營成本，提高藥店參與藥品集采的價(jià)格競爭能力。
第二，社區(qū)化。零售藥店發(fā)揮便利性優(yōu)勢，關(guān)鍵要“黏住”社區(qū)居民。
根據(jù)國家藥監(jiān)局?jǐn)?shù)據(jù)，全國共有零售藥店23.4萬家。另據(jù)國家衛(wèi)健委2019年統(tǒng)計(jì)公報(bào)，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)100.8萬個(gè)，已設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）3.5萬個(gè)，平均每個(gè)零售藥店對應(yīng)4.3個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，或0.15個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
社區(qū)化趨勢敦促零售藥店應(yīng)“主動出擊”，就近就地服務(wù)好社區(qū)居民，提高社區(qū)居民的購藥黏性。#p#分頁標(biāo)題#e#
第三，網(wǎng)絡(luò)化。互聯(lián)網(wǎng)線上購物，是近年來零售行業(yè)的新生事物，發(fā)展迅猛。零售藥店?duì)I銷“上云”有助于擴(kuò)大客源和攤薄成本，“云上售藥”將是未來零售藥店新的兵家必爭之地。
政策引導(dǎo)與支持的施力點(diǎn)
醫(yī)保個(gè)賬改革后，參保人員在藥店購藥的可支配資金減少，加上“惜金”心理，在購藥行為上將更加謹(jǐn)慎，好處是減少個(gè)人醫(yī)?？ǖ摹盀E用”和“亂花”行為，加之監(jiān)管力度加大，零售藥店內(nèi)“濫刷”醫(yī)?？〞玫接行Ф糁?。
門診統(tǒng)籌疊加帶量采購，零售藥店的客源有流失到醫(yī)院門診的風(fēng)險(xiǎn)，新特藥和高值耗材的虛高價(jià)格水分被擠壓，零售藥店走上以量補(bǔ)價(jià)的道路。未來，零售藥店將在連鎖化、社區(qū)化、網(wǎng)絡(luò)化上形成新趨勢，售藥行為更加規(guī)范，用藥指導(dǎo)更加專業(yè)，營銷手段更加主動，將是零售藥店自救和突圍的突破口。
針對醫(yī)保個(gè)賬改革帶來的新情況新問題，政策要找準(zhǔn)施力點(diǎn)。
一方面，加快落實(shí)鼓勵(lì)“處方外流”的政策。2017年1月國務(wù)院辦公廳發(fā)文，提出“門診患者可以自主選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店購藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥”，打開了處方外流的通路。
2019年7月國家醫(yī)保局發(fā)文，強(qiáng)調(diào)國家統(tǒng)一基本醫(yī)保藥品目錄，未來2年到3年內(nèi)這項(xiàng)政策有望全面落地，屆時(shí)各地按照統(tǒng)一醫(yī)保目錄，加上集采將目錄內(nèi)藥品價(jià)格要到“地板價(jià)”，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品價(jià)格透明、差價(jià)很小，進(jìn)一步掃清處方外流的障礙。醫(yī)保目錄的藥品及其價(jià)格透明化后，零售藥店均可加入醫(yī)保定點(diǎn)行列，以便發(fā)揮零售藥店的便利性優(yōu)勢和增進(jìn)零售藥店銷售能力。
建議將所有零售藥店納入醫(yī)保定點(diǎn)，建立醫(yī)保個(gè)人賬戶使用“黑名單”，將違規(guī)“濫刷”個(gè)人醫(yī)保卡的藥店納入黑名單，采用“負(fù)面清單”的思路管理醫(yī)保定點(diǎn)藥店。
另一方面，引導(dǎo)慢性病用藥在零售藥店就近購藥。目前，醫(yī)保個(gè)人賬戶在藥店購藥集中在慢性病用藥上，醫(yī)保個(gè)賬改革后，在職人員可用個(gè)人賬戶為其父母支付醫(yī)保自付部分的費(fèi)用，可以拉動藥店慢性病用藥的銷售。
慢性病患者的活動半徑，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為中心，建議借助此次改革，推動分級診療盡快到位，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員和家庭簽約醫(yī)生熟悉慢特病的醫(yī)保目錄，將慢特病患者的購藥引導(dǎo)至“社區(qū)化”的零售藥店，探索擴(kuò)大個(gè)人賬戶在藥店購買目錄外慢特病藥品，提升慢特病患者的保障度和獲得感。
（作者為中國社科院社會發(fā)展戰(zhàn)略研究院副研究員；編輯：王?。?/p>